Принципы сестринской этики и деонтологии. Этика и деонтология в работе медицинской сестры Этика и деонтология врачей и медсестер

Основные стороны медицинской этики определяют отношение медицинского работника к пациенту, обществу и взаимоотношения медицинских работников между собой. Этика сестринского дела является одним из разделов биоэтики, смысл которой заключается в проявлении гуманизма во всех сферах медицинской деятельности.

Под медицинской этикой подразумевают сочетание нравственных норм, которым обязаны следовать медицинские работники в ходе выполнения своих профессиональных обязанностей. При этом медицинская этика весьма тесно соприкасается с медицинской деонтологией - учением о проблемах морали и нравственности, являющимся разделом этики. Деонтология главным образом определяет нормы взаимоотношений медицинского работника и пациента. Этика и деонтология тесно взаимосвязаны. Впервые термин «деонтология» ввел в обиход британский философ И. Бентам в начале XIX в., подразумевая под ним учение о нормах поведения представителя любой профессии. Слово «деонтология» является производным от двух греческих корней: deon - «должное», и logos - «учение». Следовательно, медицинская деонтология - это учение о долге медицинских работников перед пациентом. Согласно формулировке древнегреческого врача Гиппократа «…должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу».

Определение «этика» используется, когда речь идет о теории морали, того или иного толкования таких понятий, как долг, совесть, честь, справедливость и т. п. Соблюдение этики и деонтологии представляется чрезвычайно важным в системе взаимоотношений между медработником и его подопечным. Известно, что врачи, приступая к профессиональной деятельности, приносят клятву Гиппократа, определяющую понятия врачебной этики. Аналогом данного текста для медицинских сестер стала клятва английской сестры милосердия Флоренс Найтингейл в XIX в.

Согласно современным правилам этики и деонтологии работа в медицинском учреждении должна подчиняться строгой дисциплине с соблюдением субординации. По отношению к пациенту медицинский работник обязан проявлять внимательность и корректность.

К деонтологии относится также такой аспект, как сохранение врачебной тайны. Бывают ситуации, когда целесообразно скрыть от пациента реальное состояние его здоровья и дальнейший прогноз, особенно в онкологии. Сохранять тайну обязаны не только врачи, но и все представители медицинского персонала, контактирующие с пациентом.

Непосредственное отношение к медицинской деонтологии имеет ятрогения - болезненное состояние, развивающееся у пациента в связи с негативным влиянием на него медицинского работника. Неосторожное озвучивание в присутствии пациента серьезного диагноза, упоминание о возможном летальном исходе и другие сведения - все это может негативно отразиться на его психическом и физическом состоянии. Также недопустимо в присутствии пациента обсуждать состояние здоровья и диагнозы других больных. Если пациенту свойственны чрезмерная мнительность и психологическая нестабильность, то ему легко внушить, что у него имеется какая-нибудь патология. При этом человек начинает искать у себя симптомы несуществующей болезни. В такой ситуации медицинский работник должен постараться убедить пациента в отсутствии надуманных заболеваний. К ятрогении также причисляются болезни и повреждения, возникшие вследствие неквалифицированных или необдуманных действий врача.

Тактика медицинского работника и его отношения с пациентом всегда должны строиться с учетом индивидуальных особенностей характера больного, уровня его образованности и тяжести его состояния. Взаимоотношения медицинского работника с родными и близкими пациента представляют собой наиболее сложную проблему в современной медицинской деонтологии. Если заболевание не опасно, прогноз благоприятный, а лечение проходит согласно намеченному плану, то можно быть максимально откровенным.

В случае, если имеются какие-либо осложнения, до пустим тактичный разговор с ближайшими родственниками. Самым разумным со стороны медицинской сестры является в тяжелых случаях ответ типа «спросите у лечащего врача».

Особенное значение в определении правил поведения медсестер имеет Этический кодекс медицинской сестры России. При его составлении были учтены новые идеи, оказавшие влияние на профессиональную этику медсестры.

В первую очередь этот документ отражает современные представления о правах пациента, которые во многом определяют обязанности медицинского работника.

За нарушение Этического кодекса медицинской сестры России медсестра несет ответственность, предусмотренную Уставом Межрегиональной ассоциации медицинских сестер России.

Согласно документам, на основе которых был составлен Кодекс (таким как Устав Всемирной организации здравоохранения (1946 г.), Этический кодекс медицинских сестер Международного совета медицинских сестер (1973 г.) и т. д.), медицинские сестры являются не только исполнителями назначений врача, но и представителями самостоятельной профессии, обладающими навыками комплексного ухода за больными, и располагают необходимым уровнем знаний в области психологии.

Первое впечатление о лечебном учреждении основывается в том числе и на том, как вас встретил медицинский персонал, и именно это определяет дальнейшие взаимоотношения пациента и медперсонала, наличие или отсутствие между ними доверия и т. д. И внешний вид, и внутренний эмоциональный настрой медсестры должны располагать к ней пациента. Медсестре не следует отстраненно называть пациента «больной», поскольку это говорит о ее безразличном отношении. Для создания атмосферы доверия в общении между медсестрой и пациентом необходимо дать больному возможность почувствовать, что вам не безразлична его судьба и вы действительно хотите ему помочь. Только в такой ситуации может возникнуть та степень доверия, при которой медсестра может получить полную и объективную информацию о подопечном, особенностях его психики, узнать его мнение о собственном заболевании и больничных условиях. Такая информация даст возможность поставить сестринский диагноз, что в дальнейшем облегчит процесс излечения.

Медсестре необходимо помнить, что всегда следует оставлять за собой ведущую роль и не переходить грань между доверием и панибратством. Медицинская сестра должна стараться способствовать возникновению между ней и пациентом эмпатии, но ни при каких условиях не идентифицировать себя с больным: при всем понимании его проблем и стремлении облегчить его состояние, помочь ему следует критично относиться к своим действиям и не допускать того, чтобы идти у него на поводу. Для установления доверительных отношений необходимо убедить пациента в конфиденциальности ваших бесед.

Получив представление об особенностях личности пациента, его эмоциональных переживаниях, медсестра может тактично разъяснить ему не только его права, но и обязанности, а также аккуратно подготовить больного к обследованиям и терапевтическим процедурам, изложив необходимую информацию в доступной форме. Нежелание больного проходить некоторые процедуры не должно спровоцировать развития негативного отношения к нему со стороны медицинской сестры.

При построении взаимоотношений «медсестра - пациент» важное значение имеют индивидуальный стиль работы и личные особенности медицинской сестры. Необходимыми качествами в данном случае являются профессионализм, сострадание, милосердие, безграничное терпение, ответственность и вежливость.

Стиль работы и поведение медсестры во многом зависят от этических норм, установленных в данном лечебном учреждении. К сожалению, частым недостатком среднего медицинского персонала является нравственная индифферентность (безразличие). Некоторые поступки, противоречащие основным понятиям этики и деонтологии, медики объясняют наличием объективных факторов современной действительности. Тем не менее не существует таких обстоятельств, которые могли бы стать оправданием неэтичных поступков медицинского работника.

Деонтология и этика в медицине всегда обладали огромным значением. Это обусловлено спецификой работы персонала лечебных учреждений.

Основы медицинской этики и деонтологии сегодня

В настоящее время проблема взаимоотношений (как внутри трудового коллектива, так и с пациентами) приобрела особое значением. Без слаженной работы всех сотрудников, а также в условиях отсутствия доверия между доктором и пациентом вряд ли удастся достичь серьёзных успехов на медицинском поприще.

Медицинская этика и деонтология не являются синонимами. На самом деле, деонтология представляет собой своеобразную отдельную отрасль этики. Дело в том, что она является неполноценным комплексом лишь профессиональных человека. В это же время этика представляет собой куда более широкое понятие.

Какой может быть деонтология?

В настоящее время выделяют сразу несколько вариантов данного понятия. Здесь всё зависит от того, какой уровень взаимоотношения выносится на обсуждение. Среди основных их разновидностей выделяют:

• доктор - пациент;
• доктор - медицинская сестра;
• доктор - доктор;
• - пациент;
• медицинская сестра - медицинская сестра;
• доктор - администрация;
• доктор - младший медицинский персонал;
• медицинская сестра - младший медицинский персонал;
• младший медицинский персонал - младший медицинский персонал;
• медицинская сестра - администрация;
• младший медицинский персонал - пациент;
• младший медицинский персонал - администрация.

Взаимоотношения доктора с пациентом

Именно здесь врачебная этика и медицинская деонтология имеют наибольшее значение. Дело в том, что без их соблюдения между пациентом и доктором вряд ли будут установлены доверительные взаимоотношения, а ведь в данном случае процесс выздоровления больного человека значительно затягивается.

Для того чтобы завоевать доверие пациента, согласно деонтологии, доктор не должен позволять себе непрофессиональных выражений и жаргонизмов, однако при этом ему следует доходчиво рассказать пациенту как о сути его заболевания, так и об основных мероприятиях, которые должны быть проведены, дабы добиться полноценного выздоровления. Если врач сделает именно так, то он обязательно найдёт отклик у своего подопечного. Дело в том, что пациент сможет доверять доктору на все 100%, только если будет действительно уверен в его профессионализме.

Многие доктора забывают о том, что врачебная этика и медицинская деонтология запрещают путать пациента и выражаются излишне сложно, не донося до человека суть его состояния. Это порождает дополнительные страхи у больного, которые отнюдь не способствуют скорейшему выздоровлению и могут весьма пагубно сказаться на взаимоотношениях с доктором.

Кроме того, медицинская этика и деонтология не позволяют доктору распространяться о пациенте. При этом данного правила следует придерживаться не только со знакомыми и с семьёй, но даже и с теми коллегами, которые не принимают участия в лечении конкретного человека.

Взаимодействие медсестры с пациентом

Как известно, именно медицинская сестра больше прочих работников сферы здравоохранения контактирует с пациентами. Дело в том, что чаще всего после утреннего обхода доктор в течение дня пациента может уже и не увидеть. Медсестра же по несколько раз разносит ему таблетки, делает уколы, измеряет уровень артериального давления и температуру, а также выполняет прочие назначения лечащего врача.

Этика и деонтология медсестры предписывает ей быть вежливой и отзывчивой по отношению к пациенту. При этом она ни в коем случае не должна становиться для него собеседницей и отвечать на вопросы по поводу его заболеваний. Дело в том, что медицинская сестра может неправильно истолковать суть той или иной патологии, в результате чего будет причинён вред профилактической работе, проведённой лечащим доктором.

Взаимоотношения младшего медицинского персонала с пациентами

Зачастую бывает, что пациенту грубит не доктор и не медсестра, а санитарки. В нормальном учреждении здравоохранения такого быть не должно. Младший медицинский персонал должен заботиться о пациентах, делая всё (в разумных пределах), чтобы их пребывание в больнице было максимально удобным и комфортным. При этом вступать в разговоры на отстранённые темы и уж тем более отвечать на вопросы медицинского характера им не стоит. У младшего персонала нет медицинского образования, так что и судить о сути заболеваний и принципах борьбы с ними они могут только на обывательском уровне.

Взаимоотношения медицинской сестры с доктором

И деонтология призывает к уважительному отношению персонала друг к другу. В противном случае коллектив слажено работать не сможет. Основным звеном профессиональных отношений в больнице является взаимодействие докторов со средним медицинским персоналом.

В первую очередь медицинским сёстрам необходимо научиться соблюдать субординацию. Даже если доктор совсем молод, а медсестра проработала уже не 1 десяток лет, то всё равно она должна относиться к нему как к старшему, выполняя все его предписания. Это фундаментальные основы медицинской этики и деонтологии.

Особенно строго таких правил во взаимоотношениях с докторами медсёстрам следует придерживаться в присутствии пациента. Он должен видеть, что назначения ему делает уважаемый человек, который является своеобразным лидером, способным управлять коллективом. В этом случае доверие к врачу у него будет особенно сильным.

При этом основы этики и деонтологии не запрещают медицинской сестре, если она достаточно опытна, намекнуть начинающему доктору, что, к примеру, его предшественник поступал в конкретной ситуации каким-то определённым образом. Подобный совет, высказанный в неформальной и вежливой форме, не будет воспринят молодым врачом как оскорбление или преуменьшение его профессиональных возможностей. В конечном итоге он будет благодарен за своевременную подсказку.

Взаимоотношения медицинских сестёр с младшим персоналом

Этика и деонтология медицинской сестры предписывает ей уважительно обращаться с младшим персоналом больниц. При этом в их взаимоотношениях не должно присутствовать никакого панибратства. В противном случае это будет разлагать коллектив изнутри, ведь рано или поздно санитарка может начать предъявлять претензии по поводу тех или иных указаний медицинской сестры.

В случае возникновения конфликтной ситуации оказать помощь в её разрешении может доктор. Медицинская этика и деонтология такого не запрещает. Однако среднему и младшему персоналу следует постараться нагружать доктора подобными проблемами максимально редко, ведь решение конфликтов между сотрудниками не входит в его прямые должностные обязанности. Кроме того, ему придётся отдавать предпочтение в пользу того или иного работника, а это способно вызвать у последнего претензии уже к самому врачу.

Санитарка должна беспрекословно выполнять все адекватные распоряжения медицинской сестры. В конце концов, решение о проведении тех или иных манипуляциях принимает не она сама, а доктор.

Взаимодействие медсестёр между собой

Как и со всеми прочими работниками больницы, медсёстрам во взаимоотношениях между собой следует вести себя сдержано и профессионально. Этика и деонтология медицинской сестры предписывает ей всегда выглядеть опрятно, быть вежливой с коллегами. Возникающие споры между сотрудницами может решить старшая медицинская сестра отделения или больницы.

При этом каждая медсестра должна выполнять именно свои обязанности. Фактов дедовщины быть не должно. За этим в особенности необходимо проследить старшим медицинским сёстрам. Если перенапрячь молодого специалиста дополнительными должностными обязанностями, за выполнение которых он ещё и ничего не получит, то вряд ли он останется на такой работе достаточно долго.

Взаимоотношения между докторами

Врачебная этика и деонтология являются наиболее сложными понятиями. Это обусловлено многообразием возможных контактов между докторами как одного, так и разных профилей.

Доктора должны обращаться друг с другом уважительно и с пониманием. В противном случае они рискуют испортить не только взаимоотношения, но также и свою репутацию. Врачебная этика и деонтология очень не рекомендуют докторам обсуждать с кем-либо своих коллег, даже если те поступают не совсем верно. Особенно это актуально в тех случаях, когда врач общается с пациентом, который наблюдается у другого доктора на постоянной основе. Дело в том, что он может навсегда разрушить доверительные взаимоотношения между больным и врачом. Обсуждение другого доктора при пациенте, даже если и была совершена определённая врачебная ошибка, является тупиковым подходом. Это, конечно, может повысить статус одного доктора в глазах пациента, но зато значительно снизит доверие к нему со стороны его же коллег. Дело в том, что рано или поздно врач узнает, что его обсуждали. Естественно, что к своему коллеге он после этого не будет относиться так же, как раньше.

Очень важно для доктора поддержать своего коллегу, даже если тот сделал врачебную ошибку. Именно так предписывает делать профессиональная деонтология и этика. От ошибок не застрахованы даже самые высококвалифицированные специалисты. Тем более что доктор, который видит пациента впервые, далеко не всегда до конца понимает, почему его коллега поступил в той или иной ситуации именно так, а не иначе.

Доктор также должен поддерживать своих молодых коллег. Казалось бы, для того, чтобы начать работать полноценным доктором, человек должен отучиться много лет. За это время он действительно получает множество теоретических и практических знаний, однако даже их недостаточно для успешного лечения конкретного пациента. Это связано с тем, что ситуация на рабочих местах в значительной степени отличается от того, чему учат в медицинских университетах, поэтому даже хороший молодой доктор, который уделял огромное внимание своему обучению, окажется не готов для контакта с более-менее сложным пациентом.

Этика и деонтология врача предписывает ему поддерживать своего молодого коллегу. При этом разговоры о том, почему данные знания не были получены ещё при обучении, бессмысленны. Это может смутить молодого врача, он больше не обратится за помощью, предпочитая рискнуть, но не искать помощи у человека, осудившего его. Лучшим вариантом будет просто подсказать, что делать. За несколько месяцев практической работы те знания, которые были получены в университете, дополнятся опытом и молодой врач сможет справиться с практически любым пациентом.

Взаимоотношения администрации и медработников

Этика и деонтология медицинского персонала актуальны и в рамках такого взаимодействия. Дело в том, что представители администрации - медики, даже если и не принимают особого участия в лечении пациента. Всё равно им в общении со своими подчинёнными необходимо придерживаться строгих правил. Если администрация быстро не принимает решений по тем ситуациям, когда были нарушены основные принципы медицинской этики и деонтологии, то она может лишиться ценных работников или же просто сделать их отношение к своим обязанностям формальным.

Отношение у администрации со своими подчинёнными должны быть доверительными. Руководству больницы действительно невыгодно, когда их работник совершает ошибку, поэтому, если главный врач и начальник по медицинской части находятся на своих местах, они всегда постараются защитить своего сотрудника, как с моральной точки зрения, так и с юридической.

Общие принципы этики и деонтологии

Помимо частных моментов во взаимоотношениях между различными категориями, так или иначе связанных с медицинской деятельностью, есть ещё и общие, которые актуальны для каждого.

В первую очередь доктор должен быть образованным. Деонтология и этика медицинского персонала в целом, не только врача, предписывает ни в коем случае не причинять вреда пациенту. Естественно, что пробелы в знаниях имеются у всех, однако доктору необходимо стараться их устранять как можно быстрее, ведь от этого зависит здоровье других людей.

Правила этики и деонтологии распространяются и на внешний вид медицинского персонала. В противном случае пациент вряд ли будет испытывать к такому доктору достаточное уважение. Это может привести к несоблюдению рекомендаций врача, что усугубит состояние больного. При этом чистота халата прописана не только в обтекаемых формулировках этики и деонтологии, но также и в медико-санитарных нормах.

Современные условия требуют от соблюдения ещё и корпоративной этики. Если ею не руководствоваться, то профессия медицинского работника, которая на сегодняшний день и так переживает кризис доверия со стороны пациентов, станет ещё менее уважаемой.

Что происходит, если правила этики и деонтологии нарушены?

В том случае, если медицинский работник совершил что-то не очень значительное, пусть и противоречащее основам этики и деонтологии, то максимальным его наказанием может стать депремирование и разговор с главным врачом. Бывают и более серьёзные инциденты. Речь идёт о тех ситуациях, когда медик совершает действительно из ряда вон выходящее, способное навредить не только его личной репутации, но и престижности всего лечебного учреждения. В данном случае собирается комиссия по вопросам этики и деонтологии. В неё должна быть включена почти вся администрация лечебного учреждения. Если комиссия собирается по заявлению другого медицинского работника, то он также обязан присутствовать.

Данное мероприятия в чём-то очень напоминает судебное разбирательство. По результатам его проведения комиссия выносит тот или иной вердикт. Он может как оправдать обвиняемого сотрудника, так и принести ему массу хлопот, вплоть до увольнения с занимаемой должности. При этом данная мера используется только в самых исключительных ситуациях.

Почему этика, а также деонтология не всегда соблюдаются?

В первую очередь данное обстоятельство связано с банальным синдромом профессионального выгорания, который так характерен для докторов. Возникать он может у работников любых специальностей, в чьи обязанности входит постоянное общение с людьми, однако именно у врачей данное состояние протекает наиболее быстро и достигает максимальной выраженности. Это обусловлено тем, что помимо постоянного общения со множеством людей доктора постоянно находятся в состоянии напряжения, ведь от их решений зачастую зависит жизнь человека.

Кроме того, медицинское образование получают люди, которые далеко не всегда подходят для работы в При этом речь не идёт об объёмах необходимых знаний. Здесь не меньшее значение имеет с людьми и желание это делать. Любого хорошего доктора хотя бы в какой-то мере должна волновать его работа, а также судьба пациентов. Без этого никакая деонтология и этика соблюдаться не будет.

Зачастую в несоблюдении этики или же деонтологии виноват не сам медик, хотя обвинения падут именно на него. Дело в том, что поведение многих пациентов бывает по-настоящему вызывающим и не реагировать на это невозможно.

Об этике и деонтологии в фармацевтике

В данной области также трудятся доктора и от их деятельности зависит очень и очень многое. Не стоит удивляться, что существуют также и фармацевтическая этика и деонтология. В первую очередь они заключаются в том, чтобы фармацевты выпускали достаточно качественные препараты, а также реализовывали их по относительно доступным ценам.

Для фармацевта ни в коем случае не допустимо запускать в массовое производство препарат (даже по его мнению, просто превосходный) без серьёзных клинических испытаний. Дело в том, что любой препарат способен вызывать громадное количество побочных эффектов, пагубное воздействие которых в совокупности превышает полезное.

Как улучшить соблюдение этики и деонтологии?

Как бы ни звучало, однако очень многое упирается в денежные вопросы. Замечено, что в странах, где у докторов и прочих медицинских работников имеется достаточно высокая зарплата, проблема этики и деонтологии так остро не стоит. Во многом это связано с замедленным развитием (в сравнении с отечественными докторами) синдрома профессионального выгорания, так как зарубежным специалистам в большинстве своём не приходится сильно уж задумываться о денежных средствах, ведь заработная плата у них находится на достаточно высоком уровне.

Также очень важно, чтобы за соблюдением норм этики и деонтологии следила администрация лечебного учреждения. Естественно, что ей и самой придётся их придерживаться. В противном случае фактов нарушения правил этики и деонтологии со стороны сотрудников будет по-настоящему много. Кроме того, ни в коем случае нельзя требовать с одних сотрудников того, за что не спрашивается в полной мере с другого.

Важнейшим моментом в сохранении в коллективе приверженности к основам этики и деонтологии является периодическое напоминание медицинскому персоналу о существовании подобных правил. При этом можно проводить специальные тренинги, во время которых сотрудникам придётся сообща решать те или иные ситуационные задачи. Лучше, если такие семинары будут проходить не спонтанно, а под руководством опытного психолога, знающего специфику работы медицинских учреждений.

Мифы этики и деонтологии

Основным ошибочным мнением, связанным с данными понятиями, является так называемая клятва Гиппократа. Связано это с тем, что в спорах с медиками большинство людей вспоминает именно её. При этом они указывают на то, что нужно быть более сострадательным к пациенту.

Действительно, клятва Гиппократа имеет определённое отношение к врачебной этике и деонтологии. Вот только тот, кто ознакомился с её текстом, сразу отметит, что про пациентов там практически ничего не сказано. Основное внимание в клятве Гиппократа уделяется обещанию доктора своим учителям о том, что он будет лечить их и их родственников бесплатно. Про тех пациентов, которые никак не участвовали в его обучении, ничего не сказано. Более того, сегодня клятву Гиппократа дают далеко не во всех странах. В том же Советском Союзе она была заменена на абсолютно другую.

Ещё одним моментом, касающимся этики и деонтологии в медицинской среде, является то обстоятельство, что отдельные правила должны соблюдать и сами пациенты. Им необходимо быть вежливыми по отношению к медицинскому персоналу любого уровня.

Медицинская этика - это раздел философской дисциплины этики, объектом исследования которого являются морально-нравственные аспекты медицины.Деонтология (от греч. дЭпн -- должное) -- учение о проблемах морали и нравственности, раздел этики. Термин введен Бентамом для обозначения теории нравственности как науки о морали.

Впоследствии наука сузилась до характеристики проблем человеческого долга, рассматривая долг как внутреннее переживание принуждения, задающегося этическими ценностями. В ещё более узком смысле деонтология была обозначена, как наука, изучающая конкретно медицинскую этику, правила и нормы взаимодействия врача с коллегами и пациентом.

Главные вопросы медицинской деонтологии -- это эвтаназия, а также неизбежное умирание пациента. Цель деонтологии -- сохранение нравственности и борьба со стрессовыми факторами в медицине в целом.

Также существует юридическая деонтология, представляющая собой науку, изучающую вопросы морали и этики в области юриспруденции.

Деонтология включает в себя:

• 1. Вопросы соблюдения врачебной тайны
• 2. Меры ответственности за жизнь и здоровье больных
• 3. Проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе
• 4. Проблемы взаимоотношений с больными и их родственниками

Медицинская деонтология - это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Т.е. деонтология предусматривает преимущественно нормы взаимоотношений с больным. Медицинская этика предусматривает более широкий круг проблем - взаимоотношение с больным, медработниками между собой, с родственниками больного, здоровыми людьми. Эти два направления диалектически связаны между собой.

Понимание медицинской этике, морали и деонтологии

В начале 19 века английский философ Бентам термином "деонтология" определил науку о поведении человека любой профессии. Для каждой профессии есть свои деонтологические нормы. Деонтология происходит от двух греческих корней: deon-должное, logos-учение. Таким образом, хирургическая деонтология - это учение о должном, это правила поведения врачей и медицинского персонала, это долг медицинских работников перед больными. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ: "Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу".

Слово "мораль" происходит от латинского "тогьиз" и обозначает "нрав", "обычай". Мораль - одна из форм общественного сознания, представляющая собой совокупность норм и правил поведения, характерных для людей данного общества (класса). Соблюдение нравственных норм обеспечивается силой общественного воздействия, традициями и личной убежденностью человека. Термин "этика" применяется в том случае, когда имеют в виду теорию морали, научное обоснование той или иной моральной системы, того или иного понимания добра и зла, долга, совести и чести, справедливости, смысла жизни и т. д. Однако в ряде случаев этика так же, как и мораль, означает систему норм нравственного поведения. Следовательно, этика и мораль - категории, определяющие принципы поведения человека в обществе. Мораль как форма общественного сознания и этика как теория морали изменяются в процессе развития общества и отражают его классовые отношения и интересы.

Несмотря на различие классовой морали, характерной для каждого вида общества людей, медицинская этика во все времена преследует общечеловеческие внеклассовые принципы медицинской профессии, определяемые ее гуманной сущностью - стремлением облегчить страдания и помочь больному человеку. Если эта первичная обязательная основа врачевания отсутствует, нельзя говорить о соблюдении моральных норм вообще. Примером тому может послужить деятельность врачей и ученых в фашисткой Германии и Японии, которые во время Великой Отечественной Войны сделали много открытий, которыми человечество пользуется до настоящего времени. Но в качестве экспериментального материала они использовали живых людей, в результате этого, решениями международных судов, их имена преданы забвению и как врачей, и как ученых - “Нюрнбергский кодекс”, 1947; Международный суд в Хабаровске, 1948.

Существуют различные взгляды на сущность врачебной этики. Одни ученые включают в нее отношения врача и больного, врача и общества, выполнение врачом профессионального и гражданского долга, другие рассматривают ее как теорию врачебной морали, как раздел науки о нравственных началах в деятельности врача, нравственной ценности поведения и поступков врача по отношению к больным. По мнению С. С. Гурвича и А. И.Смольнякова (1976), врачебная этика-" система принципов и научных понятий о нормах и оценках регулирования поведения врача, согласования его поступков и избираемых им способов лечения с интересами больного и требованиями общества".

Приведенные определения при кажущемся различии их не столько отличаются друг от друга, сколько дополняют общие представления о врачебной этике. Определяя понятие врачебной этики как одной из разновидностей этики профессиональной, философ Г. И. Царегородцев считает, что она представляет собой "совокупность принципов регулирования и норм поведения медиков, обусловленных особенностями их практической деятельности, положением и ролью в обществе.

По современным представлениям, медицинская этика включает в себя следующие аспекты:

• Ш научный - раздел медицинской науки, изучающий этические и нравственные аспекты деятельности медицинских работников;
• Ш практический - область медицинской практики, задачами которой являются формирование и применение этических норм и правил в профессиональной медицинской деятельности.

Медицинская этика изучает и определяет решение различных проблем межличностных взаимоотношений по трём основным направлениям:

• Ш медицинский работник - пациент,
• Ш медицинский работник - родственники пациента,
• Ш медицинский работник - медицинский работник.

Четыре универсальных этических принципа включают в себя: милосердие, автономию, справедливость и полноту медицинской помощи.

Принцип милосердия гласит: “Я принесу добро пациенту, или, по крайней мере, не причиню ему вреда”. Милосердие подразумевает чуткое и внимательное отношение к пациенту, выбор методов лечения пропорциональных тяжести состояния, готовность и способность пациента справиться с предписанным медицинским вмешательством. Главное, чтобы любое действие медицинского работника было направлено во благо конкретного пациента!

Принцип автономии требует уважения к личности каждого пациента и его решениям. Каждый человек может рассматриваться только как цель, но не как средство ее достижения. С принципом автономии связаны такие аспекты оказания медицинской помощи, как конфиденциальность, уважение к культуре, религии, политическим и иным убеждениям пациента, информированное согласие на медицинское вмешательство и совместное планирование и осуществление плана ухода, а также самостоятельное принятие пациентом решений, либо принятие решений законным представителем данного пациента.

Принцип справедливости не причинения вреда требует равного отношения медицинских работников и оказания равноценной помощи всем пациентам вне зависимости от их статуса, положения, профессии или оных внешних обстоятельств. Этот принцип также определяет, что какую бы помощь не оказывал медицинский работник пациенту, его действия не должны нанести вреда ни самому пациенту, ни другим лицам. Сталкиваясь с ситуацией конфликта между пациентом и его близкими или другими медицинскими работниками, руководствуясь данным принципом, мы должны быть на стороне пациента.

Принцип полноты оказания медицинской помощи подразумевает профессиональное оказание медицинской помощи и профессиональное отношение к пациенту, применение всего имеющегося арсенала здравоохранения для проведения качественной диагностики и лечения, реализации профилактических мер и оказания паллиативной помощи. Данный принцип требует абсолютного соблюдения всех норм законодательства, связанных со здравоохранением, а также всех положений этического кодекса.

Моральная ответственность медицинского работника подразумевает соблюдение им всех принципов медицинской этики.

ЭТИЧЕСКИЕ, МОРАЛЬНЫЕ, ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ НОРМЫ ПОВЕДЕНИЯ

Долг медицинского работника предусматривает квалифицированное и беззаветное выполнение каждым медицинским работником своих профессиональных обязанностей, предусмотренных нормами морально-этического и правового регулирования медицинской деятельности, другими словами, долг медработника:

• · моральный - оказание медицинской помощи вне зависимости от социального положения, вероисповедания и т.д.
• · профессиональный - никогда, ни при каких обстоятельствах не совершать действий, вредных для физического и психического состояния людей.

Правила поведения медицинского работника в коллективе лечебного учреждения.

Внешняя культура поведения:

• · внешний вид (одежда, косметика, прическа, обувь),
• · соблюдение внешних приличий: тон, которым говорят, не употреблять бранных слов, грубых слов.
• · Внутренняя культура поведения:
• · отношение к труду,
• · соблюдение дисциплины,
• · дружелюбие, соблюдение субординации.

Основные качества внутренней культуры поведения:

• · скромность,
• · справедливость,
• · честность,
• · доброта.
• · Основные принципы сестринской этики и деонтологии изложены в Клятве Ф. Найтингейл, этическом Кодексе Международного совета медсестер и этическом Кодексе медсестер России:
  • 1. Гуманность и милосердие, любовь и забота.
  • 2. Сострадание.
  • 3. Доброжелательность.
  • 4. Бескорыстие.
  • 5. Трудолюбие.
  • 6. Учтивость и др.

Этические основы современного медицинского законодательства:

Этические основы определяют этический Кодекс медсестры в каждой из стран, в том числе и в России, и являются стандартами поведения медсестер и средством самоуправления для профессиональной медсестры.

Сознание ответственности за жизнь пациента требует от медицинской сестры особой чуткости и внимания. Чуткость - это не только сопереживание, глубокое проникновение и понимание переживаний пациента, но и способность к самоотверженности и самопожерствованию. Однако чуткость и доброта не должны переходить в сентиментальность, которая лишает медицинскую сестру собранности и творческой активности в борьбе за здоровье, а зачастую и жизнь пациента.

Часто больные спрашивают медицинских сестер о своем диагнозе и прогнозе. Ни в коем случае нельзя сообщать больному о наличии у него неизлечимого заболевания, особенно злокачественной опухоли. Что касается прогноза, то всегда надо высказывать твердую уверенность в благоприятном исходе. При этом не следует уверять тяжелобольного, что заболевание у него «пустячное» и он «скоро выпишется», так как часто пациенты неплохо осведомлены о характере своей болезни и при излишне оптимистических ответах теряют доверие к персоналу. Лучше ответить примерно так: «Да, болезнь у вас нелегкая и лечиться придется долго, но в конце концов все будет хорошо!" Однако все сведения, которые медицинская сестра дает больным, должны быть согласованы с врачом.

Нередко больные вступают в разговор с младшим медицинским персоналом, получая от него ненужную информацию. Медицинская сестра должна пресекать подобные беседы и о то же время постоянно воспитывать санитарок, техников, буфетчиц, объясняя им основы медицинской деонтологии, т. е. взаимоотношения с больными. В присутствии больного не следует применять малопонятные ему и пугающие термины: «аритмия», «коллапс», «гематома», а также такие характеристики, как «кровянистое», «гнойное», «зловонное» и т. д. Необходимо помнить, что иногда больные, находящиеся в состоянии наркотического сна и даже поверхностной комы, могут слышать и воспринимать разговоры в палате. Больного надо всемерно оберегать от психической травмы, которая может ухудшить его состояние, а в некоторых случаях привести к отказу от лечения или даже попытке самоубийства.

Иногда больные становятся нетерпеливыми, негативно настроенными к лечению, подозрительными. У них может быть нарушено сознание, могут развиться галлюцинации, бред. В общении с такими пациентами особенно необходимы терпение и такт, Недопустимо вступать с ними в пререкания, но надо объяснить необходимость лечебных мероприятий, постараться выполнить их наиболее щадящим путем. Если больной неопрятен в постели, ни в коем случае нельзя упрекать его в этом, показывать свое отвращение и недовольство. Как бы часто ни приходилось менять постельное белье, делать это надо так, чтобы больной не чувствовал себя виноватым.

В то же время отдельные больные, как правило, не находящиеся в тяжелом состоянии, проявляют недисциплинированность, нарушают лечебный режим: курят в палатах, употребляют спиртные напитки. В таких случаях медицинская сестра должна решительно пресекать нарушения дисциплины, проявлять строгость, но не грубость. Иногда достаточно объяснить пациенту, что его поведение приносит вред не только ему, но и другим больным (однако если беседу о вреде курения проводит медицинская сестра, от которой пахнет табаком, вряд ли такая беседа будет убедительной). Обо всех случаях неправильного поведения больного необходимо сообщать врачу, так как это может быть вызвано ухудшением состояния больного и при этом необходимо изменить лечебную тактику.

Медицинская сестра - сиделка связана всегда быть выдержанной, приветливой, способствовать созданию нормальной рабочей атмосферы в лечебном учреждении. Если даже она чем-то расстроена или встревожена, больные не должны замечать этого. Ничто не должно отражаться на ее работе, на ее тоне в разговорах с коллегами и больными. Нежелательны также чрезмерная сухость и официальность, но недопустимы и легкомысленные шутки, а тем более фамильярность в отношениях с пациентами.

Поведение медицинской сестры должно внушать уважение к ней, создавать у больных уверенность, что она все знает и все умеет, что ей можно смело доверить свое здоровье и жизнь.

Большое значение имеет внешний облик медицинской сестры. Придя на работу, она переодевается в чистый, выглаженный халат или в форму, принятую в данном учреждении, меняет уличную обувь на тапочки или специальные туфли, легко поддающиеся санитарной обработке и не производящие шума при ходьбе. Волосы прикрывает шапочкой или косынкой. Всю рабочую одежду и обувь медицинская сестра оставляет в специальном шкафчике.

Аккуратная, подтянутая сотрудница вызывает доверие больного, в ее присутствии он чувствует себя спокойнее и увереннее. И, наоборот, неопрятность в одежде, грязный халат, торчащие из-под шапочки или косынки волосы, злоупотребление косметикой, длинные покрытые лаком ногти -- все это заставляет больного усомниться в профессиональной квалификации медицинской сестры, в ее умении работать точно, чисто и аккуратно. Эти сомнения чаще всего бывают оправданными.

Медицинская сестра должна неукоснительно выполнять указания врача и точно соблюдать не только дозировку лекарства и длительность процедур, но и последовательность и время манипуляций. Назначая время или периодичность введения препаратов, врач учитывает длительность их действия, возможность сочетания с другими лекарствами. Поэтому небрежность или ошибка может оказаться чрезвычайно опасной для больного и привести к необратимым последствиям. Например, не сделанная вовремя инъекция гепарина может вызвать резкое повышение свертываемости крови и тромбоз коронарной артерии. По этим же соображениям медицинская сестра ни в коем случае, не должна самостоятельно отменять назначения врача или делать что-либо по своему усмотрению.

Современные лечебные учреждения оснащены новой диагностической и лечебной аппаратурой. Медицинские сестры должны не только знать, для чего служит тот или иной прибор, но и уметь им пользоваться, особенно если он установлен в палате.

При выполнении сложных манипуляций медицинская сестра, если она не чувствует себя достаточно подготовленной для этого или сомневается в чем-то, не должна стесняться просить помощи и совета у более опытных товарищей или врачей. Точно так же медицинская сестра, хорошо владеющая техникой той или иной манипуляции, обязана помогать осваивать эту технику своим менее опытным товарищам. Самоуверенность, зазнайство и высокомерие недопустимы, когда речь идет о здоровье и жизни человека!

Иногда в состоянии больного может наступить резкое ухудшение, но при этом нельзя допускать паники или растерянности. Все действия медицинской сестры должны быть предельно четкими, собранными и уверенными. Что бы ни случилось (профузное кровотечение, внезапное нарушение ритма сердца, острый отек гортани), нельзя, чтобы больной видел испуганные глаза или слышал дрожащий голос. Недопустимы также громкие, на все отделение, крики: «Скорей, у больного остановка сердца!» Чем тревожнее ситуация, тем тише должны звучать голоса. Во-первых, сам больной, если его сознание сохранено, плохо реагирует на крик; во-вторых, это резко нарушает покой других пациентов, которым может серьезно повредить волнение; в-третьих, окрики, беспрерывные поторапливания и нередко возникающая нервозная перебранка исключают возможность оказания больному своевременной и квалифицированной помощи.

При возникновении экстренных ситуаций распоряжения отдает заведующий отделением или наиболее опытный врач, а до прихода врача -- медицинская сестра, которая работает в данной палате ил и кабинете. Указания этих лиц должны выполняться немедленно и беспрекословно.

Тишина в отделении должна соблюдаться постоянно, особенно в ночное время. Щадящий режим является обязательным условием успешного лечения, и никакие лекарства не помогут больному, если он не может заснуть из-за. громких разговоров и стука каблуков в коридоре.

Помимо контактов с больными, медицинской сестре нередко приходится вступать в контакты с их родственниками и близкими людьми. При этом также необходимо учитывать многие факторы. Медицинские работники, скрывая от больного наличие у него неизлечимого заболевания или наступившее ухудшение состояния, должны в понятной и доступной форме сообщить об этом его родственникам, Но и среди них могут оказаться больные люди, в разговоре с которыми следует проявлять большую осторожность и такт. Нельзя также сообщать даже самым близким родственникам, а тем более сослуживцам больного о проведении ему некоторых калечащих операций, особенно если речь идет о женщине. Перед разговором с посетителями следует посоветоваться с врачом, а иногда спросить и больного -- о чем можно сообщить им, а о чем лучше умолчать.

Особенно осторожно надо давать информацию по телефону, лучше вообще не сообщать каких-либо серьезных, особенно печальных сведений, а попросить приехать в больницу и поговорить с врачом лично, Подходя к телефону, медицинская сестра должна прежде всего назвать отделение, свою должность и фамилию. Например: «Четвертое терапевтическое отделение, медсестра Петрова». Ответы типа «Да!», «Слушаю!» и т. д. говорят о низкой культуре медицинского персонала.

Очень часто посетители просят разрешения помочь в уходе за тяжелобольными. Если даже врач и разрешил родственникам побыть какое-то время в палате, нельзя допускать, чтобы они выполняли какие-либо процедуры по уходу. Нельзя разрешать родственникам проводить кормление тяжелобольных. Практика показывает, что никакая забота близких людей не заменит тяжелобольному наблюдения и ухода квалифицированного медицинского персонала.

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Курсовая работа

по сестринскому делу на тему

Биомедицинская этика

(этика и деонтология в работе медицинской сестры)

Выполнила студентка ЗФВМСО

группы 59-04

Слесарева С.В.

Становление биомедицинской этики

Первые прог­рессивные концепции медицинской этики, дошедшие до нас из глубин веков, зафиксированы в древнеиндийской книге «Аюрведа» («Знание жизни», «Наука жизни»), в которой наряду с рассмотрением проблем добра и справедливости высказываются наставления врачу быть сострадательным, доброжелательным, справедливым, терпеливым, спокойным и никогда не терять самообла­дания. Обязанности врача заключаются в постоянной заботе об улучшении здоровья людей. Ценой своей жизни медицинский работник должен отстаивать жизнь и здоровье больного.

Большое развитие медицинская этика получила в Древней Греции и ярко представлена в клятве Гиппок­рата. Медицинская этика прогрессивных врачей древности была направлена против стяжателей, шарлатанов, вымогателей, стремящихся нажиться за счет больного человека. Клятва Гиппократа оказала большое вли­яние на развитие медицинской этики в целом. Впослед­ствии студенты, оканчивающие медицинские учебные заведения, подписывали «факультетское обещание», в основу которого были положены нравственные запове­ди Гиппократа.

Характерной особенностью развития медицинской этики в эпоху капитализма является скрупулезная детализация норм поведения медицинских работников. Так, в Восточно-Галицинском деонтологическом кодексе, утвержденном в конце XIXв., предусматриваются такие пункты, в которых уточняется, как делить гонорар при приглашении к больному второго врача, сколько ждать опоздавшего на консилиум коллегу и др.

В капиталистических странах медицина по существу превращена в объект торговли, где медицинский работ­ник выступает в качестве предпринимателя. С развити­ем империализма медицинская этика в капиталистиче­ских странах становится еще более реакционной в связи с применением новых средств уничтожения людей, оставляющих тяжелые последствия в будущем (удуша­ющие газы, атомная бомба, напалм, бактериологиче­ское оружие и др.). Небывалого масштаба достигли геноцид и расовая дискриминация. Важно отметить, что во все эти античеловеческие мероприятия вовлекаются медицинские работники. Медицинская промышленность принимает монополистический характер. Медицинская этика по существу вырождается в корпоративную мораль медицинских обществ, в центре внимания кото­рых стоят интересы частнопрактикующих медицинских работников.

Профессионально-корпоративные организации меди­цинских работников активно действовали и во многих губерниях России в XIX-началеXX вв. и имели свои кодексы.

Многие выдающиеся отечественные медики оказали большое влияние на развитие медицинской этики в нашей стране. Так, М. Я. Мудров считал, что нужно воспитывать медицинских работников в духе гуманиз­ма, честности и бескорыстия. Он писал, что приобрете­ние врачебной профессии должно быть делом не слу­чая, а призвания. Вопросы медицинской этики получи­ли дальнейшее развитие в трудах Н.И. Пирогова, С. П. Боткина, И. П. Павлова и многих других ученых. Развитие революционно-демократических идей в Рос­сии в начале XX в. нашло отражение и в вопросах медицинской этики. Это касалось понимания врачебно­го долга. Врач-общественный деятель, по словам В. В. Вересаева, должен не только указывать, он до­лжен бороться и искать пути, как провести свои указания в жизнь.

Великий древнегреческий врач Гиппократ утвер­ждал: "Искусство медицины включает три вещи: врача, болезнь и больного". За 2500 лет, прошед­ших со времен Гиппократа, к 3 названным им сла­гаемым медицины добавилось 4-е - медсестра .

"Врач - служитель искусства и больной должен бороться с болезнью с самого ее начала на стороне врача", - считал Гиппократ. Очевидно, что и мед­сестра вправе ожидать, чтобы больной видел в ней своего союзника в борьбе за здоровье.

Историко-этимологический анализ древнерусско­го (славянского) слова "врачь" свидетельствует, что так называли людей, умеющих "врать", т. е. заговари­вать боль, колдовать, предсказывать судьбу.

В современном русском языке врачом называют человека, окончившего высшее медицинское учеб­ное заведение. После введения высшего сестрин­ского образования адекватного названия новой профессии еще не придумали. В связи с тем что на факультетах высшего сестринского образования стали в первую очередь готовить руководителей, ор­ганизаторов сестринских служб, пока ограничились заимствованием из английского термина "менеджер сестринского дела".

В статье 54 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (1993) ука­зывается, что право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ имеют лица, получившие медицинское и фармацевтическое об­разование в РФ, имеющие диплом и специальное звание (выделено мной, - М. Я.), а на занятие оп­ределенными видами деятельности, перечень кото­рых устанавливается Минздравмедпромом РФ, - также сертификат специальности и лицензию.

В "Основах законодательства" имеется также ста­тья 60 "Клятва врача", гласящая: "Лица, окончив­шие высшие медицинские учебные заведения РФ и получившие диплом врача, дают Клятву врача. Текст Клятвы врача утверждается Верховным Сове­том Российской Федерации. Врачи за нарушение Клятвы врача несут ответственность, предусмотрен­ную законодательством Российской Федерации".

Следует сразу отметить, что в указанных статьях ни слова не говорится о медсестрах, несмотря на то, что в 1993 г., когда утверждались "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан", фа­культеты высшего сестринского образования уже существовали в России.

Клятва врача - моральное обязательство, при­нимаемое перед государством. Во времена Гиппо­крата клялись перед богами: "Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми бо­гами и богинями, призывая их в свидетели...".

В 1983 г. выпускники сестринской школы в Мичигане впервые давали "Клятву Флоренс Най­тингейл", названную именем основоположницы на­учного сестринского дела. Ее текст был сформули­рован комитетом под председательством медсестры Листры Гриттер. В клятве говорилось: "Перед Богом и перед лицом собравшихся я торжественно обе­щаю вести жизнь, исполненную чистоты, и честно выполнять свои профессиональные обязанности.

Я буду воздерживаться от всего вредного и па­губного и никогда сознательно не использую и не назначу лекарство, которое может причинить вред. Я сделаю все, что в моих силах, чтобы поддержи­вать и повышать уровень моей профессии. Я буду держать в тайне всю личную информацию, которая окажется в моем распоряжении во время работы с пациентом и его родными.

Я буду преданно помогать врачу в его работе и посвящу себя неустанной заботе о благополучии всех вверенных мне пациентов".

Если сравнить текст этой клятвы с Клятвой Гип­пократа, то нетрудно обнаружить много схожего. В этом нет ничего удивительного. Точно так же схожи по сути клятвы врачей Древней Индии и средневеко­вые факультетские обещания. Присяга врача Россий­ской империи и Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации, которая гласит: "Здоровье моего пациента - моя первейшая забота". Так было во все времена, сколько существует медицина.

Этический кодекс врачей Древнего Тибета, изло­женный в трактате "Жуд-ши", переведенный на рус­ский язык в конце прошлого века врачом П. Бадмаевым, выдвигал следующие положения. "Тради­ции врачебного сословия требуют соблюдения 6 ус­ловий: 1) быть способным к врачебной деятельно­сти; 2) быть гуманным; 3) понимать свои обязанно­сти; 4) быть приятным для больных и не отталки­вать их своим обхождением; 5) быть старательным; 6) быть ознакомленным с науками".

Эти требования в одинаковой степени могут быть предъявлены и врачу, и медсестре, и в конце 20 века они столь же значимы, как и 2000-3000 лет назад.

В настоящее время в России работает более 800 000 врачей 81 специальности (по номенклатуре Минздравмедпрома РФ). Остаются верными слова Гиппократа о том, что "многие себя называют врачами, но немногие ими являются в действитель­ности... Лучшие из врачей те, которые причиняют меньше зла. В наши дни мы можем убедиться в справедливости слов М. Я. Мудрова: "Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку... Врач посредственный более вреден, чем полезен".

В 1803 г. английский врач Т. Персиваль издал книгу "Медицинская этика, или свод установлен­ных правил применительно к профессиональному поведению врачей и хирургов" (хирурги в те време­на к врачам не относились). Если познакомиться с этими правилами, то можно убедиться, что их впол­не можно использовать для служебных инструкций врачам и медсестрамXX века. "Больничные врачи и хирурги должны так оказывать помощь больным, чтобы у них создалось, впечатление важности их службы; что покой, здоровье и жизнь тех, кто вве­рен их заботам, зависят от их умения, внимания и преданности. Они должны усвоить также, что в их манере держаться следует соединить нежность с твердостью, снисходительность с авторитетом, что­бы пробудить в умах своих пациентов чувства бла­годарности, уважения и доверия... Чувства и эмо­ции больных в критических обстоятельствах следует знать и принимать во внимание не в меньшей сте­пени, чем симптомы их болезни... Поскольку не­правильная оценка может усилить реальное зло (бо­лезнь) или создать воображаемое, никакие обсужде­ния по поводу существа заболевания не допустимы в присутствии больных ни с врачом (хирургом), ни с учениками больницы или другим медиком, при­глашенным в больницу... В больших палатах боль­ницы с пациентами следует говорить об их жалобах таким тоном голоса, чтобы не было слышно окру­жающим. Тайна, когда того требуют особые обстоя­тельства, должна быть строго соблюдена. А к жен­щинам следует относиться с самой скрупулезной деликатностью. Пренебрегать или смеяться над их чувствами жестоко... Никакие предосторожности при приеме больных, страдающих неизлечимыми болезнями, или заразными по своей природе, или имеющих тенденцию усугубляться в нечистой атмо­сфере, - не могут устранить то зло, которое прино­сят тесные палаты и ложная экономия... Разгра­ничение болезней, с которыми принимают в боль­ницу, состояние воздуха, питание, чистота, лекарст­ва - все это следует подвергать внимательной про­верке в определенные периоды времени...".

В системе взаимоотношений медицинский ра­ботник - больной последнему принадлежит такая же важная роль, как и первому. Слово "больной" понятно каждому. Следует отметить, что в русском языке использовалось немало слов, означавших не только боль у человека, обратившегося за медицин­ской помощью, но и качественное состояние его здоровья, а иногда и происхождение болезни: "кале­ка", "калековатый", "блаженный" (сумасшедший), "недвижье", "хилый", "неизцельный", "мозглявый", "уморенный", "сдохлик", "чахлый" (чахоточный), "хворобый". Наряду с глаголом "болеть" в различных местностях России использовались такие, как "вянуть", "чахнуть", "кукситься" (о детях), "карежиться", "оключиться" (ослабеть), "изнуриться", "изно­ситься", "скапутиться" (свалиться с ног), "захиреть" (притворяться) и др..

В современной медицине слово "больной" в ос­новном относится к людям, находящимся на ста­ционарном лечении, и все чаще заменяется словом "пациент", означающим в переводе с латинского "страдающий", а в переводе с французского "терпе­ливый", "пассивный", "безучастный". Однако разве все больные терпеливы и пассивны, безучастны в решении своей судьбы?

В современной российской реальности слово "пациент" можно использовать не только потому, что оно стало международным, но и потому, что не­обходимо большее терпение, чтобы получить меди­цинскую помощь без излишних материальных и нервных затрат. Пациенты могут быть разного пола, возраста, на­циональности, специальности, социального статуса, состояния здоровья. Однако все они имеют право на то, чтобы медицинский работник видел в них личность, заслуживающую уважения, внимания и сострадания.

В современном здравоохранении понятия уваже­ния личности, самостоятельности пациента и само­определения являются первостепенно важными; они находятся в центре любых отношений между медицинским работником и пациентом.

Автономность, или самостоятельность пациента (больного) защищена главным образом посредством согласия на лечение, которое он дает после того, как получит информацию о состоянии своего здо­ровья. Принцип информированного согласия утвер­дился в современном здравоохранении вместе с признанием приоритетного значения прав человека во всех сферах жизни. Этот принцип стал реакцией человеческого общества на бесчеловечные опыты фашистских и японских врачей, на злоупотребле­ния психиатрией против инакомыслия и другие ан­тигуманные действия. Этот принцип означает, что врач, медсестра, фельдшер или любой другой меди­цинский работник должен максимально полно ин­формировать пациента, дать ему оптимальные сове­ты, учитывая его возможности в общении и соци­альное положение. Затем пациент свободно выби­рает курс своих дальнейших действий, по его мне­нию, наиболее приемлемый и лучший. Может случиться, что его решение не станет наилучшим с точки зрения медицины. Пациент вообще может отказаться от лечения, и с этим теперь приходится считаться. Принудительное лечение социально опасных больных может осуществляться только по решению суда.

Очень важным этическим принципом, на кото­ром базируются отношения между медицинским ра­ботником и пациентом, является непричинение вреда.

Со времен Гиппократа в медицине утвердился принцип "прежде всего не навреди". Это обязатель­ный принцип, но он допускает некоторую долю риска. Применение силы для удерживания пациен­та, ставшего агрессивным и опасным для других, можно рассматривать и как умышленное причине­ние ему вреда, но оно морально оправдано. Подвер­гать пациента риску можно только в тех случаях, когда это объясняется достижением какой-то ясной цели, касающейся его здоровья, и когда нет другого выбора. Гормональная и лучевая терапия, хирур­гическая операция и радионуклидная диагностика могут рассматриваться как рискованные действия и быть вредными для здоровья пациента, но этот вред не наносится умышленно, а надежда на успех в борьбе со смертельно опасной болезнью оправдыва­ет риск.

В основе медицинской профессии лежит и ува­жение к жизни, включающее принцип священности человеческой жизни и принцип качества (осмысленно­сти) жизни. Для медицинского работника любая жизнь обладает одинаковой ценностью, она свя­щенна. Принцип качества жизни часто противопос­тавляется принципу ее священности, хотя это недо­пустимо. Страдающий неизлечимой болезнью паци­ент может решить, стоит ли ему продолжать лече­ние, только продлевающее его мучения. Однако ме­дицинский работник не может сам, без участия па­циента, решить эту проблему. Непричи­нение вреда, зла, ущерба здоровью пациента - пер­вейшая обязанность каждого медицинского работ­ника. Пренебрежение этой обязанностью в зависи­мости от степени ущерба здоровью больного может стать основанием для привлечения врача или медсе­стры к судебной ответственности.

Медицинская этика требует от специалиста не только непричинения зла, но и свершения благодея­ний. "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного", - говорится в Клятве Гиппо­крата.

"Я посвящу себя неустанной заботе о благопо­лучии всех вверенных мне пациентов", - обещают последовательницы Флоренс Найтингейл. "Спешите делать добро", - призывает надпись на памятнике врачу-гуманисту Ф. П. Гаазу, установленному в Мо­скве на средства жителей города. Эти слова были духовным завещанием новым поколениям медиков человека, который следовал указанному принципу всю свою жизнь.

Благодеяние - моральный долг медицинских ра­ботников, основа деонтологии (учение о должном). Долг, должность и должное - слова одного корня, хотя каждый понимает их по-своему.

Благодеяние в медицине может иметь различные формы. Это не только умело проведенная операция, назначение эффективного лекарства, старательный уход за больным. Благодеянием могут быть и проду­манные рекомендации, касающиеся образа жизни пациента, вовремя сделанная прививка против ин­фекционной болезни, борьба за чистоту воздуха в районе, акции протеста против военных конфлик­тов (движения "Врачи мира против ядерной войны", "Врачи мира против насилия", "Врачи без границ" и др.).

В известной книге В. В. Вересаева "Записки врача" есть такие строки: "Ко мне приходит прачка с экземою рук, ломовой извозчик с грыжею, пря­дильщик с чахоткою; я назначаю им мази, порошки и пелоты - и неверным голосом, сам стыдясь ко­медии, которую разыгрываю, говорю им, что глав­ное условие для выздоровления - это то, чтобы прачка не мочила себе рук, ломовой извозчик не поднимал тяжестей, а прядильщик избегал пыльных помещений. Они в ответ вздыхают, благодарят за мази, порошки и объясняют, что дела своего они бросить не могут, потому что им нужно есть... Врач, - если он врач, а не чиновник врачебного долга, - должен прежде всего бороться за устранение тех ус­ловий, которые делают его деятельность бессмыс­ленною и бесплодною...".

История сестринского дела особенно богата при­мерами высокого понимания своего долга. Совер­шенно очевидно, что не нужда заставила отправить­ся на фронт Крымской войны Ф. Найтингейл и Е. Бакунину, вышедших из богатых аристократических семей, так же как и баронессу Ю. Вревскую, умер­шую от сыпного тифа во время русско-турецкой войны, и великую княгиню Елизавету Федоровну, свершавшую подвиги милосердия и заплатившую за это своей жизнью. Основательница Марфо-Мариинской обители сестер милосердия Елизавета Федоровна была арестована в 1918 г. и расстреляна большевиками. Русская православная церковь причислила ее к лику святых. В наши дни всему миру известно имя Терезы (Калькуттской - "матушки Терезы", как называют ее люди, основавшей орден Посланников милосердия. Этот орден открыл множество центров помощи слепым, престарелым, прокаженным в разных странах. Тереза Калькуттская - лауреат Нобелевской премии мира - отдала денежную часть премии на нужды прокаженных, как отдала раньше все свое со­стояние, все подарки, награды и премии.

Материнская, родительская забота медицинского работника о своем пациенте дала основание назватьтакую модель взаимоотношений между ними парентализмом (от англ. "родители"), или патернализмом (от лат. pater - отец). Патернализм может прояв­ляться сильно или слабо в зависимости от способ­ности пациента принимать самостоятельные реше­ния. Сильный патернализм отвергает даже те реше­ния, которые пациент принял добровольно на осно­ве достаточно полной информации о своем состоя­нии. Патернализм считается слабым, когда способ­ность пациента принимать самостоятельные реше­ния находится под влиянием эмоций, что делает их недобровольными, или когда пациент недостаточно информирован и его решения не могут быть адек­ватными сложившейся ситуации. Патернализм име­ет определенные возможности для того, чтобы за­щитить человека от его собственных неправильных решений, но в таком случае он противоречит прин­ципу уважения автономии пациента. Сильный патернализм, чрезмерная забота о па­циенте, навязывание ему своего мнения не всегда морально оправданы в отличие от патернализма в слабой форме.

Если заботу о здоровье пациента и ответствен­ность за него берет на себя не один специалист, а несколько, то мы имеем право говорить о коллеги­альной модели взаимоотношений. Она весьма рас­пространена в современном здравоохранении, но не всегда бывает самой лучшей с позиций медицин­ской этики. В условиях специализации, профилизации, бригадных методов лечения, когда с пациен­том работает несколько врачей, медсестер, имеющих разный уровень профессиональной и нравственно-этической подготовки, происходит де­формация взаимоотношений в системе медицин­ский работник - пациент.

Автор книги "Врач, сестра, больной", известный венгерский психотерапевт И. Харди, пишет, что безличность в хирургии, проявляющаяся в выдви­жении на первый план работы хирургических бри­гад, приводит к обезличиванию больного, анато­мическому подходу (хирурги говорят "Проопериру­ем эту язву" или "Удалим эту злокачественную опу­холь").

Проф. Н. Эльштейн, автор неоднократно переиз­дававшейся книги "Диалог о медицине" и многих других работ по проблемам медицинской этики, считает, что специализация, фетишизация лабора­торных, инструментальных исследований обуслови­ли отход от классических приемов врачевания и привели к потере доверия больных к медицине. Не­обходимость контактов больного с большим ко­личеством медицинских работников делает пробле­матичным соблюдение врачебной тайны.

Мы не можем отрицать необходимость специа­лизации в современной медицине. Она определяет высокий уровень квалифицированной медицинской помощи, обеспечивает точность диагностики, эф­фективность лечения, профилактики, реабилита­ции. Вместе с тем если не будут приняты соответст­вующие меры, она может быть причиной негатив­ных явлений, привести к утрате преемственности в лечении, индивидуального подхода к каждому па­циенту, запутать врача, медсестру, пациента в слож­ном лабиринте современной медицины.

Сущность контрактной модели взаимоотноше­ний пациента и медицинского работника ясна из названия. Они заключают между собой контракт, договор, соглашение, в котором определяются рам­ки их взаимоотношений. Моральная сторона в кон­тракте не находит отражения, но легко догадаться, что большим успехом у пациентов пользуется спе­циалист, сочетающий высокий профессионализм с тщательным соблюдением норм и правил медицин­ской этики.

Существует модель взаимоотношений, точно и образно названная "моделью автомеханика ", при которой пациент встречается с медицинским работ­ником только для "устранения поломки" в своем организме. Однако и для автомехаников существуют какие-то моральные нормы и гарантийные обязательства. При "модели автомеханика" в меди­цине медицинский работник не проявляет заботы (патернализма) о своем пациенте после завершения "ремонта". Вместе с тем если этот "ремонт" будет плохо сделан, вряд ли кто-нибудь обратится к нему вторично или посоветует сделать это своим друзь­ям, знакомым, родственникам.

Одним из важнейших принципов отношений ме­жду медицинским работником и пациентом являет­ся принцип дистрибутивной справедливости . Это оз­начает обязательность предоставления и равнодос­тупность медицинской помощи. Обычно он находит отражение в законодательных актах и социально обусловлен. Каждое сообщество устанавливает пра­вила и порядок предоставления медицинской помо­щи в соответствии со своими возможностями.

Этический кодекс врачей Древней Индии уста­навливал для них следующие обязанности: "Днем и ночью, как бы ни был ты занят, ты должен всем сердцем и всей душой стараться облегчить страда­ния твоих пациентов. Ты не должен покидать или оскорблять твоих пациентов даже ради спасения собственной жизни или сохранения средств к суще­ствованию. Ты не должен прелюбодействовать даже в мыслях. Точно так же ты не должен стремиться к обладанию чужим имуществом...".

В тоже время этот кодекс устанавливал ряд за­претов в отношении оказания медицинской помо­щи: "Не следует лечить того, кого ненавидит вла­ститель, или тех, кто ненавидит властителя, или ко­го ненавидит народ, или тех, кто ненавидит народ. Точно также не следует лечить того, кто крайне не­нормален, зол, отличается плохим характером или плохим поведением, не доказывает свою честность, находится при смерти, а также женщин, которых не сопровождают мужья или опекуны...".

При таком избирательном подходе всегда можно было отыскать причину для отказа в помощи.

Средневековый кодекс китайских врачей, изло­женный в книге "Тысяча золотых лекарств", считал обязательным, чтобы врач был справедливым и не алчным. "Он должен испытывать чувство сострада­ния к больным и торжественно обещать облегчить страдания больных независимо от их состояния. Аристократ или простой человек, бедняк или богач, пожилой или молодой, красивый или уродливый, враг или друг, уроженец этих мест или чужеземец, образованный или необразованный - всех следует лечить одинаково. Он должен относиться к страда­ниям пациента, как к своим собственным, и стре­миться облегчить его страдания, невзирая на собст­венные неудобства, например ночные вызовы, плохую погоду, голод, усталость. Даже неприятные случаи, например абсцесс, понос, рак следует лечить без всякой неприязни. Тот, кто следует этим правилам, - великий врач, в противном случае - он великий негодяй" .

К сожалению, в отношении справедливости этот замечательный кодекс выглядит утопическим не только для китайских врачей эпохи Средневековья, но и для современных. Дистрибутивная несправед­ливость особенно часто возникает при распределе­нии дорогих лекарств, использовании сложных ме­дицинских технологий. В условиях дефицита она становится обыденным явлением и наносит огром­ный моральный и психический ущерб тем, кто был обделен по тем или иным причинам новым лекар­ством, не смог оплатить обследование на новом ди­агностическом приборе или сложную операцию.

Обсуждение проблемы справедливости требует принятия решений о макро- и микрораспределе­нии. Проблемы макрораспределения товаров и услуг (в условиях рыночных отношений лекарства и медицинская помощь являются товаром) решаются на уровне социума, становятся сферой социальной политики и неразрывно связаны с экономическими проблемами. Они включают в себя финансирование научно-исследовательской работы, профилактиче­ских и лечебных программ различных уровней и се­стринского образования, массового просвещения и иных форм массовой оздоровительной работы. Од­нако более насущны для медицинских работников проблемы микрораспределения ограниченных ре­сурсов нашего здравоохранения. В этих ситуациях, возникающих ежедневно в работе любого врача или сестры, только медицинские показания не могут служить единственно верным критерием распреде­ления дефицитных лекарств или услуг. В связи с этим возникла и стала весьма острой в наших усло­виях проблема дистрибутивной справедливости в здравоохранении. Очень часто врач или сестра не могут решить эту проблему самостоятельно. В таких случаях на помощь им приходят коллеги, этические комитеты (там, где они существуют).

Международный кодекс медицинской этики, ут­вержденный Всемирной медицинской ассоциацией в 1968 г., следующим образом определяет общие обязанности врача: "Врач должен всегда соответст­вовать высочайшим стандартам профессионального поведения. Врач должен исполнять свои профес­сиональные обязанности, не думая о выгоде. Следу­ет считать неэтичным: а) любую саморекламу, за исключением разрешенной национальными кодек­сами медицинской этики; б) сотрудничество в любом медицинском учреждении, где врач не имеет профессиональной независимости; в) получение любых денег сверх профессионального гонорара за услугу, оказанную пациенту, даже с его согласия. Любое действие или совет, которые могли бы осла­бить физическую или психическую сопротивляемость человека, могут быть использованы только в его интересах. Врачу рекомендуется относиться с огромной осторожностью к разглашению открытий и новых технологий лечения". Врач должен под­тверждать или освидетельствовать только в пользу того, в чем он лично уверен.

По отношению к больному Международный ко­декс медицинской этики определяет для врачей сле­дующие обязанности: "Врач всегда должен помнить, что его обязанность - сохранение человеческой жизни. Врач должен проявлять по отношению к своему пациенту полную лояльность и использовать в помощь ему все свои знания. Всякий раз, когда исследование или лечение требуют знаний, превы­шающих его способности, он должен пригласить других врачей, имеющих соответствующую квали­фикацию... Долг врача - предоставить срочную по­мощь, если он не уверен, что другие специалисты хотят или могут ее предоставить...".

Совершенно очевидно, что по своим основным позициям этот кодекс сходен с Клятвой Флоренс Найтингейл, и в этом нет ничего удивительного. В отношении больного у врача и сестры были, есть и будут всегда общие цели и задачи - сохранение его здоровья и жизни.

Весьма сходны по своим основным этапам в со­временной медицине врачебный и сестринский процесс: выслушивание жалоб пациента, обследова­ние и исследования, постановка диагноза, сообще­ние его пациенту, выбор способа лечения, процесс лечения, дальнейшие рекомендации. Однако в со­держании каждого этапа врачебного и сестринского процесса существуют большие различия.

Не буду останавливаться на подробной характе­ристике врачебного процесса, который достаточно полно освещен во множестве книг, пособий, руко­водств. О сестринском процессе в нашем здраво­охранении стали говорить только в последние годы. Что же понимают под сестринским процессом зару­бежные специалисты?

Сестринский процесс - образ мышления и дей­ствий по отношению к основным объектам сест­ринского дела - людям, окружающей среде, здоро­вью. Это метод организации и оказания сестрин­ской помощи, который включает в себя пациента и сестру как взаимодействующих лиц. Их необходимо рассматривать как личности и относиться к ним с должным уважением. Цели сестринского процесса включают: 1) определение потребностей пациента в уходе; 2) определение приоритетов по уходу и ожи­даемых целей или результатов ухода; 3) применение сестринской стратегии, направленной на удовлетво­рение потребностей пациента; 4) оценку эффектив­ности сестринского ухода.

Организационная структура сестринского про­цесса состоит из 5 этапов: 1) обследование (сбор информации о состоянии здоровья пациента); 2) се­стринский диагноз (определение и обозначение су­ществующих и потенциальных проблем пациента, требующих сестринского вмешательства); 3) состав­ление плана (определение программы действий); 4) действия, необходимые для осуществления плана; 5) оценка (исследование реакций пациента на вме­шательство сестры).

Характеризуя первый этап - обследование как текущий процесс сбора и оформления данных о со­стоянии пациента, необходимо указать на информа­цию, которую собирает сестра, и источники ее по­лучения. Это физиологические данные (их можно почерпнуть из истории болезни и при физическом обследовании), данные о развитии, психологиче­ские данные (индивидуальные особенности харак­тера, самооценка, способность принимать реше­ния); социологические данные (функции, взаимо­отношения, источники); культурные данные (этиче­ские и культурные ценности); духовные данные (ду­ховные ценности, религиозность и т. д.); данные об окружающей среде.

Данные обследования могут быть объективными и субъективными. Объективные данные включают наблюдения и данные, полученные сестрой, субъек­тивные - предположения пациента о состоянии своего здоровья. Субъективные данные включают чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой, жестами (вербальным или невербальным способом).

Источниками данных могут быть сам пациент, члены его семьи, специалисты, знакомившиеся ра­нее с пациентом, амбулаторная карта, специальная литература.

В ходе обследования между сестрой и пациентом должен быть установлен психологический контакт. Пациент должен доверять медицинскому работни­ку, ощущать уверенность, что о нем позаботятся должным образом и на уровне, соответствующем достижениям современной медицины.

Вторая ступень сестринского процесса - сест­ринский диагноз. Греческое слово diagnosis - "рас­познавание, определение" для врача означает уста­новление причин страдания на основе выявленных симптомов. Сестринский диагноз - это также про­думанный вывод, основанный на анализе и интер­претации информации, полученной при обследова­нии, но он фокусируется на реакциях пациента, связанных со здоровьем, а не на распознавании бо­лезней. Какие это могут быть проблемы? Огра­ниченность самообслуживания, нарушения сна, от­дыха, питания, кровообращения, сексуальной жиз­ни; боль; дискомфорт; эмоциональная неустойчи­вость, связанная с болезнью, угрожающей здоровью и повседневной жизни; нарушение мыслительной деятельности; изменение представления о самом се­бе; проблемы, связанные с жизненными циклами (рождение, смерть, стадии развития); проблемы в сфере отношений и т. д. Таким образом, сестрин­ский диагноз выносит решение о состоянии здоро­вья пациента, сделанное профессиональными сест­рами и описывающее реакции пациента на сущест­вующие или потенциальные проблемы со здоровь­ем. Во время установления сестринского диагноза принимаются во внимание физические, психоло­гические и интеллектуальные данные.

Третий этап сестринского процесса - определе­ние предстоящих целей, плана действий, включает планирование помощи, направленной на удовлетво­рение выявленных потребностей, связанных с со­стоянием здоровья пациента. Его цель - предупре­дить, облегчить, уменьшить или свести до миниму­ма трудности, возникающие у пациента. Он сам должен участвовать в этом процессе, при котором сестра не только учитывает просьбы пациента, свои знания и возможности, но и возможности здраво­охранения, учреждения, в котором она работает. Необходимо также установить конкретные сроки достижения каждой цели. Ожидаемые результаты записываются, а затем оцениваются на соответст­вующем этапе сестринского процесса. Цели должны быть реальными и мотивировать пациента к их дос­тижению.

План должен включать кратковременные (на 1 нед) и долговременные цели. В нем указываются мероприятие (действие), критерии (число, время, расстояние), условия. Например, больной Н. дол­жен начать ходить после перенесенного острого ин­фаркта миокарда на 10 м к 15.03 с помощником. Начать ходить - действие, к 15..03 на 10 м - крите­рии, с помощником - условие.

Следующий этап - реализация плана. Он включает помощь при болезни, в профилактике и укреплении здоровья. Такая помощь может быть ежедневной (гигиенические процедуры, одевание), периодической и т. д. Это развивающийся процесс, и сестра должна систематически уточнять план реализации, вносить в него коррективы.

В современном медсестринском деле выделяют 3 основных типа реализации плана действий: зависи­мый, когда требуются указания врача, но должны использоваться знания и навыки сестры (прием больным лекарств, введение желудочного зонда, подготовка к диагностическому исследованию и т. д.); независимый, при котором действия сестры регулируются каким-либо правовым актом (закон о сестринской деятельности, положение о хосписе, инструкция и пр.); взаимозависимый, или партнер­ский, при котором деятельность медсестры осуще­ствляется совместно с другими специалистами.

Примером такого типа реализации может быть план процедур, выполняемых сестрой без врача.

Заключительный этап сестринского процесса - оценка достигнутых результатов. Она включает ре­акцию пациента на вмешательство, мнение пациен­та, достижение поставленных целей, качество ока­занной помощи в соответствии с определенными стандартами.

Значительную роль в системе взаимоотношений медицинского работника и пациента играют лично­стные данные врача, медсестры, пациента, особен­ности его заболевания.

Характеристика деятельности медицинской сестры

1. Сестра-рутинер. Этот тип оставлен нам в наследие от прошлого, представлен пока относительно самым большим числом сестер. Наиболее характерной чертой является механическое выполнение своих обязанностей. Порученные задачи такие сестры выполняют с необыкновенной тщатель­ностью, скрупулезностью, проявляя часто невиданную ловкость и умение. Выполняется все, что нужно для ухода за больным, но самого-то ухода и нет. Такие сестры работают автоматически, подобно машинам, безлично, не переживая с больными, не сочувствуя им. Они делают все, упуская из виду одно - самого больного. Именно такие сестры допускают такие поистине абсурдные поступки, когда способны разбудить спящего боль­ного только ради того, чтобы дать ему предписанное врачом снотворное.

2. Тип сестры, «играющей заученную роль». Этот тип заслуживает осо­бого внимания. Такие сестры работают, сознательно играя определенную роль, стремясь к осуществлению определенного идеала. Если же такое поведение переходит допустимые границы, исчезает непосредственность, появляется неискренность. Следуя идеалу человечности, такая сестра вдруг начинает играть роль благодетельницы, часто проявляя незауряд­ные «артистические» способности в исполнении этой роли. Ее поведение становится искусственным, показным. Все это может помешать формированию должного контакта между сестрой и больным. Именно от таких сестер нередко можно слышать: «...напрасно я ему внушала...», «ча­сами его воспитывала...» и пр.

3. Тип «нервной» сестры . Как об особом типе, о ней можно говорить, если нервозность эта проявляется в работе. Эмоционально лабильная личность сестры, склонной к невротическим реакциям, может явиться серьезной помехой в успешной работе с больными. Результатом этой напряженности могут быть грубость, раздражительность, вспыльчи­вость, вредно влияющие на больных. Не раз можно видеть хмурую, с обидой на лице сестру среди ни в чем не повинных больных. Тре­вожность у таких сестер может принять и форму ипохондрии. Часто в подобных случаях мы встречаемся с боязнью инфекции, рака. В других случаях невроз сестер может проявиться во время занятий с больными или в отказе от выполнения различных заданий: «подъем тяжестей», «больничная суета» тяжелы для нее. (Не раз можно слышать такие заявления, как «ноги-то у меня не казенные».) Часто такие сестры не выходят на работу по причине различных соматических жалоб - «желчной колики», «засорения желудка», «простуды», «безлихорадочного гриппа» и пр.

Более серьезную проблему означает психопатия. Значительная импуль­сивность, выраженная агрессивность уже требуют вмешательства и по­мощи психиатра, психотерапевтического перевоспитания или - в более серьезных случаях - даже отстранения от работы. Именно этому типу сестер чаще всего угрожает и опасность наркомании.

4. Тип сестры с мужеподобной, сильной личностью . Довольно хорошо известен в медицинской практике. Больные уже издали по походке узнают таких сестер, отмечая их появление словами: «Идет гренадер!» Этот тип сестры знаком нам и по широко известной фигуре старшей сестры из популярных английских кинокомедий, рассказывающих о больничной жизни: там эту сестру отличает настойчивость, решительность, возму­щение по поводу малейшего беспорядка. В благоприятных случаях сестра с такой решительной личностью может стать прекрасным органи­затором, хорошим педагогом. О таких сестрах их воспитанницы нередко говорят: «Строга, но справедлива...». При недостатке же культуры, образованности, более низком уровне развития сестра слишком негибка, часто груба и даже агрессивна с больными.

5. Довольно часто встречаемся мы и с сестрами материнского типа , выполняющих свою работу с проявлением максимальной заботливости и сочувствия к больным. Часто это милые толстушки, бесшумно «перекатывающиеся» по палатам. Они успевают повсюду, и несмотря на свою седину, часто в живости и подвижности не уступают двадцатилетним. Работа для них - неотъемлемое условие жизни. Забота о больных для них жизненное призвание. Сюда можно отнести милую «маму Лори» и ее коллег, отличающихся высоким искусством большой заботы о людях, человечности и любви. К ним как нельзя лучше подходит такое обращение, как «милая сестрица». Часто заботой о других, любовью к людями прони­зана и их личная жизнь.

6. Тип сестер, которых можно назвать типом специалистов . Сюда следует отнести тех сестер, которые благодаря какому-то особому свой­ству личности, особому интересу получают специальное назначение. Такие сестры обычно бывают прекрасными секретарями, часто посвя­щают свою жизнь выполнению сложных технических задач, например, работе в специальных лабораториях. Иногда это очень странные люди, чудаки, фанатики своей узкой деятельности, неспособные ни на что, кроме выполнения этой работы, ничем кроме нее не интересующиеся.

Необходимо остановиться и на этапах установления отношений между сестрой и больным в период пребывания его в лечебном учреждении.

Можно различать:

а) начальный,

б) развернутый

в) и конечный этапы.

На начальном этапе происходит ориентация, больной и сестра знакомятся друг с другом. И хотя больной захвачен своими проблемами, но в интересах приспособления к новой среде он вынужден вступать в контакт с окружающими его лицами, принимать во внимание местные обычаи, особенности. Сестра и врач в ходе работы получают представление о поведении больного. Возникает связь между ними и больным. Познают они и отношение больного к своей болезни. Важны не только свойства лич­ности больного. Очень полезно изучение и тех реакций, которые вызывает больной у врача, сестры. Прежние впечатления, предубеждения, личные воспоминания могут быть спроецированы на нового больного, могут послужить таким образом причиной заблуждений. Очень интересны воспоминания сестры и врача, связанные с той или иной больничной койкой (и, конечно, побывавшими на ней больными). «На этой же кровати ле­жал». .. - это чувство вызывает впечатление повторяемости. Следы воспоминаний о прежних больных проецируются на вновь поступившего больного, положенного на то же место в палате. В начальный период и больному могут мешать предрассудки, предубеждения, воспоминания, которые он проецирует на лечащий персонал, на врачей и сестер.

На развернутом этапе лечащий и лечащийся познакомились друг с другом. Дальнейшая работа уже завист от сформировавшегося контакта между ними. Изменяющаяся картина болезни, все происходящее с боль­ным могут вызвать появления страха, неуверенности, связанных с этим болезненных фантазий, иронию, горькую насмешливость, придирчивость; все это можно уменьшить или вообще устранить, проявляя внимание к больному, беседуя с ним, выслушивая его.

На конечном этапе трудности обычно возникают при выписке из боль­ницы. Больной обеспокоен, он боится покинуть стены, где был надежно защищен от опасности. Не раз приходится слышать: «Больной не хочет выписываться...» Больного в таких случаях мучают сомнения: «Что будет со мной дома?» «Как смогу я выдерживать диету?» «Что будет, если...?» и пр. Больной должен быть соответствующим образом под­готовлен к выписке. Неоднократные занятия, беседы обо всем том, что беспокоит его, что вызывает опасения и страхи в связи с выпиской, все это способствует устранению тех затруднений, которые часто связаны с выпиской больных из больницы.

Личность сестры, метод ее работы, стиль ее, умение обращаться с боль­ными, владение техникой психологической работы с больными - все это, как и в случае врача, - само по себе может служить лекарством, оказывать исцеляющее действие. Однако приходится считаться и с побочными действиями этого «лекарства», с его иногда вредными воздействиями, с проблемами соответствующей его «дозировки».

Сестре приходится выполнять и руководящую, воспитательную, просветительную деятельность . Прием больного в лечебной учреж­дение, его знакомство с распорядком жизни больницы, сообщение ему необходимых во время его пребывания здесь сведений, выполнение назна­чений врача, - все это выполняется через сестру, с ее помощью. Врач не имеет возможности по нескольку раз объяснять больному одно и то же. Его представителем, его послом среди больных является сестра, она-то и «переводит» больным все, что было ими неправильно понято, вообще не понято или не так воспринято, как это следовало бы. Очень важно умение сестры видеть, что и как понял больной, в чем состоит недоразу­мение, способность умело разъяснить ему недопонятое или плохо понятое.

Больной очень многое может узнать о неправильности своего образа жизни, сама болезнь требует от него по-новому вести себя, приспособиться к новым условиям. Сестра, способствуя осуществлению на практике этого нового, здорового образа жизни, физической и психической гигиены, помогает больному развиваться. Эта ее работа может быть эффективно только в том случае, если она хорошо знает своих больных. Ведь необ­ходимо знать, кому, что и как следует объяснять. Ее взгляды и мнения должны соответствовать тому общему духу, который господствует в от­делении. Ошибки ее, недостатки личности, столкновения с коллегами и больными очень мешают работе.

Все очерченные выше задачи могут быть выполнены сестрой в наше время лишь при постоянном совершенствовании ею своих знаний и на­выков. Кроме изучения той области, в которой она работает, сестре по­стоянно необходимо заниматься и повышением своего культурного уровня, совершенствованием своей личности.

Отношения: медсестра – пациент

В 1997 г. Ассоциацией медсестер России был разрабо­тан и принят Этический кодекс медицинской сестры. Созда­ние этого документа стало важным этапом реформы сест­ринского дела в нашей стране, основной целью которой явилось утверждение автономии и самодостаточности этой профессии. Этический кодекс составлен с учетом новых идей, определяющих содержание медицинской этики вооб­ще и профессиональной этики медсестры, в частности. Ко­декс в развернутом виде отразил современные представле­ния о правах пациента, которые как бы диктуют содержание конкретных обязанностей медсестры, определяют формулу ее морального долга. Он составлен на основе Устава ВОЗ (1946), Этического кодекса медицинских сестер Междуна­родного совета медицинских сестер (1973) и ряда других международных документов, в том числе Кодекса профессиональной этики психиатра (принят Российские общест­вом психиатров в 1993 г.).

В соответствии с этими документами, медсестры являют­ся не просто помощниками врача, исполнителями его пору­чений, а представителями самостоятельной профессии, ко­торые владеют навыками комплексного, всестороннего ухо­да за пациентами, облегчения их страданий, реабилитации, располагают знаниями в области психологии и психотера­пии в пределах своей компетенции. Вспомним еще раз сло­ва медицинской сестры Флоренс Найтингейл, сказанные ею почти 100 лет назад; «Сестра должна иметь тройную ква­лификацию: сердечную - для понимания больных, науч­ную - для понимания болезней, техническую - для ухода за больными».

Каждый из нас хотя бы раз находился в больнице или обращался в поликлинику, и впечатление о лечебном учреждении зависело не только от того, какое лечение было проведено, но и от того, как нас встретили врач и медсестра. В ус­ловиях лечебного учреждения первый с контакт пациента с медицинским персоналом и, в частности, с медсестрой имеет особо принципиальное значение; именно он в дальнейшем определяет взаимоотношения с обеих сторон, чувство доверия или недоверия, приязни или неприязни, наличие или отсутствие партнерских отношений.

Все в медсестре должно располагать к себе пациента, начиная с ее внешнего вида (подтянутость, аккуратность, прическа, выражение лица). Совершенно неприемлемо обращение «больной», как будто пациент потерял право на имя и отчество. Чтобы между медсестрой и пациентом сложились партнерские отношения, пациент с должен чувствовать, что вы хотите ему помочь. Только тогда возникает тот доверительный диалог, во время которого медсестра узнает необходимые ей сведения о пациенте, особенностях его личности, его мнение о заболева­нии, стационировании, надеждах на выздоровление, планах на будущее. Во время таких бесед выявляются отношение пациента к родственникам, роботе, другие проблемы, а все эти сведения дают медсестре возможность поставить свой сестринский диагноз.

При всем этом медсестра постоянно должна помнить, что партнерские отношения с больными не должны переходить в панибратские: ведущая роль всегда остается за ней. Она сочувствует больному, между ними устанавливается ток называемая эмпатия, т.е. медсестра способна познать суть и глубину переживаний и страданий пациен­та, но она не идентифицирует себя с его переживаниями. Пациент всегда должен быть уверен, что их беседы носят конфиденциальный характер.

Зная особенности переживаний больного, его лично­сти, медсестра тактично объясняет пациенту не только его права, но и обязанности, рассказывает в доступной для больного форме о необходимых обследованиях, под­готовке к ним, о предстоящем лечении.

Отказ пациента от того или иного вида обследования или лечения не должен вызывать к нему негативного отноше­ния со стороны медицинского персонала.

Обязанность медсестры - быть честной и правдивой по отношению к пациенту, но разговоры о диагнозе, особенно­стях заболевания не могут выходить за рамки, обозначенные лечащим врачом. Это относится и к беседам медсестры с родственниками пациентов.

Взгляды врача и медсестры на какие-то особенности ухода за больным могут не совпасть. Тогда нужно очень так­тично обсудить спорные вопросы с врачом, и, если согла­сие будет достигнуто, это облегчит работу. Обговаривать же такие ситуации с другими лицами или сразу обращаться с жалобами к руководству не стоит - это может привести к взаимным обидам, нежелательной обстановке в коллекти­ве. Право отстаивать свою точку зрения должно сочетаться с высокой требовательностью к себе. способностью признавать и исправлять свои ошибки, обнаруженные самостоятельно или коллегами.

Гуманизм профессии создает основу для защиты лично­го достоинства медсестры, ее физической неприкосновенности, права на помощь при исполнении профессиональ­ных обязанностей. Кстати, и ее жизненный уровень должен соответствовать статусу ее профессии. Медицинских работников и медсестер, в частности, нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях.

Психотерапевтическая роль медсестры

Психотерапевтическая роль медсестры очень велика, где бы она ни работала. Не случайно вначале, когда институт мед­сестер только создавался, они назывались сестрами милосер­дия, так как заботились не только о теле, но и о душе больных.

Искусство сестринского дела заключается в гармонич­ном сочетании творческого подхода и научной обоснован­ности процедур, пособий, словесных воздействий и бесед в процессе ухода за больным; в умении порой защитить па­циента от обуревающих его негативных мыслей и чувств, как известно, существенно затягивающих выздоровление, Такая защита важна для людей любого возраста, но особенно для детей и престарелых.

Чтобы осуществить ее, медсестра должна быть готова к сопереживанию, должна проявлять доброту, отзывчивость, участие. Но в ряде случаев просто хороших человеческих ка­честв недостаточно. Чтобы применять их профессионально, а значит, с высокой степенью надежности, надо усвоить опре­деленные элементы медицинской психологии и психотерапии.

Психотерапевтическая деятельность медсестры терри­ториальной поликлиники прежде всего должна быть напра­влена на такой сложный патопсихологический комплекс, ка­ким является внутренняя картина болезни, т.е. понимание па­циентом характера своего заболевания. Отношение больного к своей болезни может носить гипернозогнозический или анозогнозический характер; кроме того, возможно мно­жество переходных состояний.

Гипернозогнозия - это субъективная переоценка тяжести болезни, ее возможных осложнений, вероятности неблагопри­ятного исхода. Она, как правило, возникает при резко развива­ющихся, острых соматических болезнях (приступы стенокар­дии, острые желудочно-кишечные боли и т.д.). У личностей с тревожно-мнительными, демонстративными (истерическими), реже - с авторитарно-напряженными (эпилептоидными) чер­тами характера. Людям с тревожно-мнительными чертами ха­рактера свойственны постоянная готовность к тревоге по лю­бым поводам, постоянные опасения за свое здоровье и здоро­вье своих близких. Естественно, что соматическое заболевание для них - почти катастрофа: а вдруг болезнь не пройдет, перейдет в хроническую форму? может, врач ошибся или скрывает от меня истинное положение дел, и все гораздо серьезнее? о вдруг это закончится летальным исходом? и т.д. Эти пациенты иногда, «на всякий случай» или специально могут преувеличивать свои жалобы, чтобы с ними «повнимательнее разобрались». Они также склонны тревожно прислушиваться к себе, к своим самым незначительным ощущениям. Такие боль­ные нуждаются в успокоении, от них нельзя «отмахиваться» - это только усилит их страхи и осложнит течение заболевания.

У них, как правило, лабильная вегетососудистая систе­ма, которая легко отвечает на нервные перегрузки колеба­ниями артериального давления, частоты сердечных сокращений, появлением экстрасистол. Измерять артериальное давление у них надо не сразу по приходе в кабинет, а после хотя бы короткой успокаивающей беседы и по возможности не фиксируя их внимание на этой процедуре. Иначе давление может повыситься, что будет отражать только тревожное состояние пациента, а не являться симптомом соматической болезни.

Подобные личности склонны к позерству, театральное рисовке, стремлению «не быть, а казаться»; они тpeбy^ к себе особого отношения, склонны к нарочитым преувеличениям, эгоцентризму ярким, бурным во внешних проявлениях, но непостоянным и неглубоким эмоциям. Гипернозогнозия у них обычно формируется по механизмам «вторично выгоды», «бегства в болезнь» - больной с помощью болезни решает свои внутренние или межличностные проблемы (например, откладывается решение тяжелого семейного конфликта, он как бы говорит окружающим: «Не трогайте меня, я больной!»). Какие бы чувства ни вызывали подобные проявления у медицинского работника, вести себя он все-таки должен корректно. Нельзя поддаваться истерическим npоявлениям и окружать такого больного особой заботой (это приводит обычно лишь к усилению демонстративности),в то же время ни в коем случае не стоит игнорировать жалобы, так как мотивы такого поведения бессознательны и «вторичной выгоды» пациент не осознает; кроме того, наличие истерических черт характера и истерических преувеличений само по себе совершенно не исключает существования действительно серьезной соматической патологии.

У личностей с обстоятельным, тугоподвижным, вязким, авторитарным мышлением гипернозогнозия может формироваться и по механизмам так называемых «сверхценных oобразований». Для этих людей характерны повышенная требовательность к окружающим, нежелание считаться с их мнением, эгоизм, обидчивость, подозрительность. Разубедить их нелегко, здесь надо пользоваться жесткими «наукообразными» аргументами; конечно, это дело врача, но и медсестра должна ему всемерно в этом помогать.

Если больной плохо поддается разубеждению, не меняет своего поведения, несмотря на отсутствие объективных признаков болезни (данные клинического и параклинических исследований), может потребоваться консультация психотерапевта. При направлении больного на такую консультацию и врач, и сестра должны быть крайне тактичны. У пациента ни в коем случае не должно создаться впечатления, что его принимают за притворщика-симулянта, не оценивают тяжести его состояния или считают «сумасшедшим Нужно объяснить ему, что от различных нервных расстройств часто страдают не меньше, а даже больше, чем от физических болей, и что обращение к психотерапевту говорит не о сумасшествии, а о наличии серьезных эмоциональных невротических проблем, с которыми можно справиться в результате грамотного лечения, которое должен проводить квалифицированный специалист.

Анозогнозия - наоборот, активное отрицание болезни, недооценка очевидного, приписывание имеющихся симпто­мов случайным обстоятельствам или другим, не серьезным, заболеваниям. Анозогнозия наблюдается при постепенном, медленном развитии болезни, без ярких, пугающих проявле­ний (например, при хроническом туберкулезе легких).

Анозогнозическая внутренняя картина болезни форми­руется у личностей стеничных (сверхуверенных в себе), гипертимных (склонных к приподнятому, эйфорическому на­строению), а также у легкомысленных людей. При работе с такими пациентами необходимо настаивать на обязатель­ном, регулярном посещении лечебных процедур, подчерки­вая их важность, объяснять возможность различных ослож­нений при недобросовестном отношении к лечению, делая акцент на том, что неблагоприятное течение заболевания или появление осложнений существенно снизит способ­ность пациентов к социальному функционированию. Больных этой категории иногда не грех даже немного напугать, сгустив краски, однако очень осторожно, дабы не вызвать обратной, гипернозогнозической реакции.

Пациенты старческого возраста нуждаются в особом внимании. Такие возрастные психические изменения, как снижение памяти, внимания, снижение подвижности психи­ки в целом, ухудшение процессов приспособления психики к новым требованиям, эмоциональная лабильность, заост­рение характерологических черт, психологические пробле­мы (например, связанные с перенесенными утратами, огра­ничениями, чувством одиночества, покинутости, с «конфлик­том поколений») делают их особенно уязвимыми для нега­тивных психологических влияний.

Пациент, нуждающийся в сестринском уходе и получаю­щий его, - это прежде всего человек, личность, характери­зующаяся определенными особенностями. Психологически комфортный климат обладает мощнейшим лечебным воз­действием - об этом надо помнить и медсестрам, и млад­шему медицинскому персоналу, и медрегистраторам, пото­му что, как и театр, поликлиника начинается с вешалки.

Вербальный способ общения

Передача информации в процессе общения осуществляется как с помощью слов, т.е. вербально, так и без слов, невербально - с помощью жестов, мимики, походки, позы, интонации и т.д. Для практической деятельности медсестры характерна своя специфика вербального общения.

Под простотой общения понимают краткость, закончен­ность фраз, содержащих понятные слова. Медсестре необхо­димо помнить, что больному человеку бывает сложно оценить суть многословного сообщения и построить на его основе та­ктику своих дальнейших действий. С другой стороны, сжатая информация может потребовать ее неоднократного повторе­ния или уточнения, поскольку при этом понимание может быть неполным. С особой осторожностью нужно подходить к ис­пользованию в общении с пациентом аббревиатур, в том чис­ле вошедших в обиход данного лечебнопрофилактического учреждения (ЛПУ). При первой встрече с пациентом специаль­ные термины лучше произносить полностью, и только в даль­нейшем, когда у медсестры уже появится уверенность в том, что принятые сокращения однозначно понимаются больным, можно начать их использовать.

Критерий ясности информации предполагает, что после получения сообщения пациент может однозначно ответить на вопросы «что, как, сколько, где, когда, почему», касающи­еся его дальнейших действий (будет ли он действовать в со­ответствии со своими ответами - другой вопрос).

Использование слов типа «больше», «меньше», «чаще», «реже», «иногда», «мало», «много», «утром», «завтра», «ждите» и т.д. может способствовать неоднозначной интерпретации сообщения. Бывает, что сообщение остается неясным и в случае качественного несовпадения вербального и не­вербального способов общения.

B.Kozier и G.Erb называют критерий «заслуживающий до­верия» самым важным для эффективного общения и считают, что на доверие пациента к медсестре влияют: отношение к ней других медицинских работников; знания медсестрой обсуждаемого предмета и одновременно понимание ею ограниченности своих познаний и умение признаться в этом; соблюдение конфиденциальности отношений.

Авторы отмечают, что сообщение, сделанное уверенным и решительным тоном, скорее вызовет доверие у пациента, чем переданное с нотками неуверенности в голосе. В то же время они предостерегают от самонадеянных, авторитарных суждений, считая более приемлемым конструктивный диалог.

Возникающие порой проблемы во взаимоотношении между врачами и медсестрами свидетельствуют о несформированности навыков эффективного общения, что, в свою очередь, накладывает отпечаток на отношение пациентов медсестрам и к системе здравоохранения в целом.

Пациент не всегда может узнать мнение медсестры к какому-либо вопросу, хотя «она обязана уважать право пациента на получение информации о состоянии его здоровья, «моральный долг медсестры «информировать пациента о его правах...»". Правда, с другой стороны, «функции информирования пациента и его близких по преимуществу принадлежат врачу». Как показывает опыт взаимодействия с практикующими медсестрами, они не готовы возвести эту часть своей деятельности в ранг должной. Они считают, что нужно начинать говорить о правах пациента с врачами, уж потом к этому обсуждению могут подключаться медсестры. Все это, с нашей точки зрения, не способствует формированию доверительных отношений между пациентом медсестрой.

Критерий «уместность сообщения», «удачный выбор времени» можно объединить в один - «уместность». В российском здравоохранении медсестра «уместна» почти всегда: в ЛПУ пациент находится в состоянии перманентного ожидания врачебного обхода, приглашения «на уколы», на диагностические процедуры, на обед и т.д., он рад, что на «него обратили внимание». Зная это, медсестра может потерять чувство меры - например, подмывать пациента, делать клизму или проводить катетеризацию, подавать судно или мочеприемник в присутствии соседей по палате или даже посетителей.

Учет индивидуальных особенностей пациента в целом и их изменений во время пребывания в ЛПУ мы считаем самым важным критерием вербальной адекватности передачи ин формации. Именно этот критерий является мерой простоты ясности, уместности, степени доверительности отношений для конкретного пациента.

К вербальным навыкам общения, которыми должна владеть медсестра, можно отнести искусство слушать. Умение слушать в отличие от способности просто слышать предпо­лагает наличие определенной дисциплины, требует опре­деленных усилий. При желании это умение можно приобре­сти, «хотя оно является одним из наиболее трудных аспектов акта общения».

С.В. Кривцова и Е,А. Мухаматулина выделяют активное, пассивное и эмпатическое слушание. Под активным они по­нимают слушание, при котором на первый план выступает отражение информации, а под эмпатическим - отражение чувств. Мы считаем подобное «препарирование» очень уместным для сестринской практики и в дальнейшем будем придерживаться этого толкования понятий.

1. Будьте внимательны. Создайте своим невербальным поведением атмосферу сопереживания. Если вы будете внимательны, чутки, сосредоточенны, если будете смотреть на говорящего, он почувствует свою значимость и станет относиться к вам более позитивно

2. Проявляйте интерес к потребностям собеседника. Помните, что вы должны слушать с пониманием.

3. Слушайте на основе установки «Я - о"кей, ты - о"кей»:

а) вызовите в себе отклик на слова говорящего; пусть ваши идеи и чувства дойдут до него, причем выражать их следует доброжелательно, не критикуя говорящего;

б) не задавайте слишком много вопросов. Помните, что вопросы могут выйти «боком», так как у говорящего может возникнуть ощущение, что он «попал на горячую сковороду»;

в) станьте своего рода «зеркалом»: отражайте то, что, по вашему мнению, чувствует и/или говорит ваш собеседник;

г) не стоит использовать ничего не значащие «успокаивающие» фразы типа «ну, все это не так плохо», «завтра тебе будет лучше», «все перемелется, не стоит так переживать», «нельзя все принимать так близко к сердцу, это все мелочи», «не надо делать из мухи слона».

4. Не допускайте, чтобы собеседник «подцепил вас на крючок». Такое может случиться, если вы разозлитесь, обидитесь или выйдете из себя, позволите себе вступить в перепалку, делать скоропалительные выводы или заведомо осуждать собеседника.

5. Старайтесь показать свое внимание следующими способами:

а) поощряя говорящего с помощью таких междометий и слов, как «Угу», «М-да», «Понятно», «Да, верно», «Ото!», «Интересно!»;

б) поощряя говорящего с помощью невербальных сигналов: кивка головой; соответствующего выражения лица; жестикуляции, непринужденных и естественных движений; прикосновений;

в) произнося фразы поощрительного содержания, например: «расскажи-ка мне...», «мне интересно было бы услышать, что ты об этом думаешь», «не хотел(а) бы ты об этом поговорить?», «давай-ка это обсудим», «звучит так. будто тебе кое-что пришло в голову!», «меня очень интересует, что ты скажешь по этому поводу!»

6. Основные правила:

а) не перебивать;

б) не переводить обсуждение на другую тему;

в) не давать себе отвлекаться;

г) не задавать лишних вопросов («не допрашивать»);

д) не пререкаться;

е) не навязывать своих советов;

ж) отражать в поведении, жестикуляции, выражении лица и словах свое отношение кчувствам говорящего.

Сестрам в силу специфики их профессии часто приходится вступать во взаимодействие с людьми, находящимися в состоянии сильного эмоционального возбуж­дения. В этом случае приемы активного слушания не срабатывают. Ваш собеседник и не является в полном смысле этого слова собеседником, так как уже не конт­ролирует собственные эмоции, не способен улавливать содержание разговора, да он и не старается это де­лать. Ему надо только одно - успокоиться, наладить са­моконтроль; только тогда он будет СЛЫШАТЬ то, что вы ему говорите. В таких случаях эффективно пассивное слушание. Медсестре в первую очередь нужно овладеть навыками пассивного слуша­ния. В противном случае она к концу дежурства вряд ли сможет контролировать свои собственные эмоции, а должности психолога-консультанта по работе со средним медицинским персоналом в наших ЛПУ нет.

Что такое пассивное слушание?

Если вы имеете дело с человеком, находящимся в состоянии аф­фекта, сильного эмоционального возбуждения, вам необходимо его просто успокоить. Обычно человек в таком состоянии не очень хоро­шо контролирует свои эмоции и не очень хорошо понимает, что имен­но он говорит.

Поэтому отражать его информацию или его чувства - дело совершенно бессмысленное и даже вредное. Это скорее всего вызовет у него дополнительный взрыв раздражения. Не помогают и общепри­нятые в таких случаях слова-штампы: «Успокойся». «Не плачь», «Не на­до нервничать».

Поэтому важно просто СЛУШАТЬ человека, просто давать ему по­нять, что он не один, что вы его слышите, понимаете и готовы поддер­жать. Лучше всего при этом действуют так называемые «угу-реакции»:

«Да-да, угу-угу, ну, конечно» и т.п. Дело в том, что. эмоциональное состо­яние человека подобно маятнику: дойдя до высшей точки накала, чело­век начинает успокаиваться и приходить в себя. Если не пытаться оста­новить маятник, то, выговорившись, человек успокоится и, почувствовав это, вы сможете уже общаться с ним нормально. Не молчите, потому что глухое молчание вызывает раздражение у любого человека, а у возбу­жденного его усиливает.

Техника эта, таким образом, требует от вас одного: чтобы раз­говор не прерывался, пока собеседник не «остынет». Поэтому в те моменты, когда он замолкает, самым естественным тоном зада­вайте уточняющие вопросы: «И что он тебе сказал?» или «А вы что ответили?» или «А где была Маша в это время?». Главная ваша за­дача - не заразиться от собеседника его эмоциями, что не так-то легко, особенно если эти эмоции направлены на вас, и не впасть в то же эмоциональное состояние, которое уж точно приведет к бурному конфликту, «выяснению отношений» и в конечном счете - к очень неприятным чувствам.

Пассивное слушание, таким образом, только по названию пассив­ное. На самом деле оно требует определенной душевной работы. Спо­собны ли вы безо всяких фильтров «услышать» ту эмоцию, которая сей­час доминирует в другом человеке, услышать объективно, не относя ее к себе, не заражаясь ею, не реагируя на нее личностно? Если да, то ва­ше слушание будет успешным, если нет, то вы всего лишь поддадитесь тому эмоциональному напору который исходит от собеседника и фактически явитесь для негообъектом манипулирования.

Для пациента очень важно, чтобы сестра поняла его и разделила его чувства. Именно это дает ему ощущение облегчения. Поэтому, когда медсестра проводит беседы с пациентом, характер которых в идеале должен быть те­рапевтическим (например, при подготовке к операции, к какой-либо процедуре, принятию важного решения), для нее в первую очередь должна быть важна не столько информация, которую пациент сообщает, сколько чувст­ва, которые он переживает по данному поводу. Вот поче­му медсестре так необходим навык эмпатического слу­шания, т.е. такого, при котором она способна в какой-то степени испытывать те же чувства, что и пациент, и, подоб­но зеркалу, отражать их, чтобы он начал лучше понимать себя. В качестве примеров эмпатического слушания можно привести следующие ситуации:

Пациент: «Завтра операция, а я никак не соберу себя в кулак».

Сестра: «Вас это огорчает?»

Пациент: «Вообще-то да. Я считал себя сильным человеком.»

Сестра: «И теперь вас расстраивает то, что вы оказа­лись не таким...»

Пациент: «Да нет. Просто странно, что я никогда не заду­мывался над подобными вещами...»

Сестра: «А теперь Вы не знаете, как ко всему этом отно­ситься...»

Пациент: «Вот именно. Тем более, что я всегда учил сво­их сыновей быть сильными, а тут сам оказался...»

Пациентка: «После того, как мне ампутировали молоч­ную железу, я чувствую себя никому не нужной...»

Сестра: «Вы чувствуете, что окружающие теперь станут меньше общаться с вами?»

Пациентка: «Да нет, меня не волнует мнение окружаю­щих... (пауза). Вообще-то, конечно, волнует, но не всех...»

Сестра: «Вас волнует, как к этому отнесутся ваши близкие?»

Пациентка: «Да знаю я, как они отнесутся... (пауза) , Они даже не навестили меня ни разу..»

Сестра: «И вы на них обиделись...»

Пациентка: «А вы как думали, конечно! ... (пауза).,. Хотя я сама их никогда не навещаю...»

Представить себе эмоциональную жизнь пациента может медсестра, обладающая развитой способностью к переживанию и сопереживанию, т.е. имеющая доста­точно высокий уровень эмпатии - понимания эмоционального состояния другого человека, сопереживания, проникновения в его субъективный мир. Следует разли­чать жалость («мне жаль вас»), симпатию («я сочувствую вам») и эмпатию («я - с вами»),

«Оценка эмпатии оказалась тесно связанной с таки­ми характеристиками хорошего врача, как профессио­нальное искусство, теплота, доброжелательность, на­дежность, опытность, сила, искренность и др.» Таким образом, терапевтический эффект зависит от того, в какой мере пациент чувствует себя объектом заботы, чуткости и понимания, т.е. от эмпатической связи с меди­цинским работником.

Многие авторы считают эмпатию генетически детер­минированным свойством, усиленным или ослабленным жизненным опытом индивида. Существуют различные тренинговые методы, повышающие способность к эмпа­тии и умение более эффективно применять ее в общении с пациентом. В условиях дефицита времени необходимо развивать «профессиональную эмпатию» , позволяющую сестре на основе «чтения» экспрессивных элементов поведения пациента проникать в его эмоциональное состояние, а за­тем всем своим видом и высказываниями показывать ему, что его чувства поняты.

Функции общения

Традиционное общение предусматривает взаимосвязь трех его сторон: коммуникативной, интерактивной и перцептивной, которые в реальной действи­тельности, конечно, не реализуются изолированно. Комму­никативная функция общения состоит в обмене информа­цией, в данном случае между медсестрой и пациентом, интерактивная заключается в организации взаимодействия между коммуникаторами, перцептивная (лат, perceptio - восприятие) - в общении как процессе восприятия парт­нерами друг друга и установлении определенного уровня взаимопонимания.

Коммуникативная сторона профессионального обще­ния медсестры с пациентом. Цель медсестры - вырабо­тать определенную точку зрения на сиюминутные и потен­циальные проблемы пациента. Коммуникативной стороне общения свойственны наличие:

" обратной связи;

* коммуникативных барьеров;

" коммуникативного влияния;

* вербального и невербального уровней передачи ин­формации.

В контексте общения медсестры и пациента обратная связь - это реакция пациента на поведение медсестры. Обратная связь призвана помочь медсестре понять, как она сама, ее поведение и предоставляемая ею информа­ция воспринимаются и оцениваются пациентом.

Во время диалога медсестра и пациент постоянно ме­няются коммуникативными ролями «говорящего» и «слуша­ющего». Поэтому медсестра также выражает свою реак­цию - прямо или косвенно. В первом случае информация, поступающая от медсестры («говорящего»), в открытой форме содержит реакцию на поведение пациента («слу­шающего»): «Я не смогу ответить на ваш вопрос», «Я не при­ветствую нарушение вами режима», «Я с трудом понимаю, о чем сейчас идет речь» и т.д.; реакция может также про­являться жестами и другими элементами невербальной коммуникации. Такая обратная связь обеспечивает адек­ватное понимание ее пациентом и создает условия для эф­фективного общения.

Косвенная обратная связь - это завуалированная форма передачи партнеру информации. Для этого исполь­зуются риторические вопросы типа «Вы действительно так считаете?», «И это поможет?» иронические замечания ти­па: «Да... У нас теперь все знают, как надо лечить», вер­бальные и невербальные реакции и т.д. В данном случае «слушающий» должен сам догадываться, что именно хотел сказать ему «говорящий» и каковы на самом деле его ре­акция и его отношение. Естественно, догадки не всегда оказываются верными, что значительно затрудняет про­цесс общения.

Выступая в роли «слушающего», медсестра должна по возможности недвусмысленно реагировать на слова и по­ведение пациента. В затруднительных случаях лучше ска­зать: «Это не входит в мою компетенцию, надо посовето­ваться с врачом, старшей медсестрой».

Если пациент предоставляет медсестре информацию, не поддающуюся однозначному толкованию, она обязана задать уточняющие вопросы.

Известно, что спонтанный прием сигналов обратной связи неполон и интерпретируется через собственную сис­тему координат. Мы считаем, что система координат мед­сестры детерминируется ее профессиональной ролью и основывается в большинстве случаев на безоценочном положительном отношении к пациенту. Говоря о большинст­ве случаев, мы имеем в виду что иногда медсестра может поведенчески оценивать некорректное, с ее точки зрения, поведение пациента, например, несколько фамильярное.

С другой стороны, касаясь феномена обратной связи, нельзя не заметить, что подобное поведение пациента, воз­можно, является ответом на поведение медсестры, которое позволило ему вести себя подобным образом.

В процессе общения встает проблема не столько об­мена информацией, сколько ее адекватного понимания. От чего оно зависит?

Во-первых, форма и содержание сообщения сущест­венно связаны с личными особенностями «говорящего», его представлениями о «слушающем» и отношением к не­му и к ситуации, в которой происходит общение. Во-вто­рых, всякое сообщение трансформируется под влиянием особенностей личности «слушающего», его отношения к автору сообщения, тексту, ситуации. Так, одни и те же слова, услышанные пациентом из уст врача, медсестры, соседа по палате, родственника, могут вызвать у него раз­ные реакции. Замечание врача, скорее всего, будет вы­слушано с должным вниманием, а замечание соседа - с раздражением. Одну и ту же информацию разные люди могут воспринимать совершенно по-разному в зависимо­сти от воспитания, особенностей личности и даже полити­ческих пристрастий. Одно и то же высказывание медсест­ры один пациент воспримет как справедливое замечание, а другой - как «вечную придирку».

Адекватное восприятие информации зависит также от наличия или отсутствия в процессе общения коммуника­тивных барьеров. В данном случае можно говорить как о существовании у пациентов психологической защиты от информации о состоянии здоровья и о прогнозах в этом отношении, так и о возможных препятствиях на пути адекват­ного восприятия информации у медсестры. М.Р.Битянова (1994) выделяет барьеры фонетический, семантический, стилистический, логический, социально-культурный и барь­еры отношений.

Фонетический барьер может возникать, когда медсест­ра и пациент говорят быстро и невыразительно или на раз­ных языках и диалектах, имеют дефекты речи и дикции.

Семантический (смысловой) барьер связан с пробле­мой жаргонов, свойственных людям определенных возрас­тных групп, профессий или социального положения (на­пример, язык подростков, наркоманов, моряков, хакеров, жителей удаленных местностей и т.д.). Снятие такого барь­ера - актуальная проблема для представителей медицин­ской профессии, поскольку от его преодоления зависит успешность терапевтического контакта. Поэтому у медсе­стры должны быть навыки усвоения чужих семантических систем. Особенно это важно, на наш взгляд, для организа­ции эффективного общения с подростками. С другой сто­роны, бывает, что медработник сам провоцирует возникно­вение смыслового барьера у пациента, без надобности используя профессиональные термины. В дальнейшем это может привести к развитию патологических реакций вслед­ствие неблагоприятного сестринского воздействия на пси­хику пациента.

Возникновение стилистического барьера возможно при несоответствии речи медсестры ситуации общения, например при ее фамильярном поведении, когда она всех пациентов старше определенного возраста называет «бабуля» и «дедуля», не учитывает психологических особенно­стей людей и их психологического состояния (изменение сознания вследствие заболевания или приема лекарствен­ных препаратов).

Когда медсестра проводит психопрофилактические беседы с пациентами перед всевозможными вмешательст­вами. обучает их навыкам приема лекарственных препаратов, использованию аппаратуры, знакомит с различными методиками здорового образа жизни, может возникнуть барьер логического непонимания, т.е. логика рассужде­ний медсестры может быть либо слишком сложна для па­циента, либо казаться ему неверной или неубедительной. Логика доказательств пациента также может быть ошибочной с точки зрения сестры. Пути выхода из этих неравно­значных ситуаций, естественно, различны, о чем пойдет речь ниже.

Причиной возникновения социально-культурных барье­ров может выступать восприятие пациента как лица опре­деленной профессии, определенной национальности, по­ла, возраста, социального статуса. Медсестра должна быть готова к возникновению этого барьера, к тому что для определенной части больных ее авторитет недостаточен;

особенно это актуально для молодых медсестер.

В процессе общения медсестры и пациента могут воз­никать и барьеры отношений. Речь идет об отрицательных эмоциях, которые вызывает человек, причем причину этого часто трудно осознать, о формировании к нему отрица­тельного отношения, которое распространяется и на пе­редаваемую им информацию («Зачем вы слушаете эту Ма­рию Ивановну? Разве она может что-нибудь путное ска­зать?»).

Рассматривая сущность психологического барьера, нельзя не заметить, что любой из них - это прежде всего защита, которую выстраивает пациент на пути предлагае­мой ему информации. Например, представим себе заяд­лого курильщика, почувствовавшего себя плохо и обратив­шегося за советом к своему другу, профессиональному медику Друг, оценив состояние его здоровья, заявляет о необходимости бросить курить, приводя следующий ар­гумент: «У тебя становится жестким дыхание, и сердце по­шаливает».

Если человек не хочет затрачивать усилия и расставать­ся с устойчивой привычкой, как он может защититься от столь неприятной и травмирующей информации? Есть не­сколько психологических барьеров, которые используются с этой целью. Первый путь - искажение такой информа­ции, повышенное внимание ко всем противоречащим ей фактам: «Сегодня я чувствую себя значительно лучше, сердце спокойно - это было временное явление» или: «В этой заметке говорится о том, что курение помогает спра­виться со стрессом». Второй путь - снижение авторитетно­сти источника информации: «Конечно, он врач, но уже мно­го лет как занимается гастроэнтерологией. Много он пони­мает в сердечных болезнях!» Наконец, третья возмож­ность - защита через непонимание; «Знал бы он, что такое действительно плохое дыхание! Вот у моего соседа, на­пример! И ничего, курит».

Любая поступающая к «слушающему» информация не­сет в себе тот или иной элемент воздействия на его поведе­ние, мнения, установки с целью их частичного или полного изменения. Принято выделять два типа коммуникативного воздействия - авторитарный и диалогический, различаю­щиеся характером психологической установки, возникаю­щей у «говорящего» по отношению к «слушающему». В боль­шинстве случаев установка не осознается автором сооб­щения, однако определяет стиль его коммуникативного воз­действия. В случае авторитарного воздействия это - пози­ция «сверху», в случае диалогического - «рядом». Как мед­сестра, так и пациент могут занимать в диалоге позиции «сверху», «рядом», «снизу» - это зависит от типа лечебного учреждения, взаимоотношений медицинского персонала между собой, индивидуальных особенностей общающихся.

В случае равноправной установки оба партнера вос­принимаются как активные участники коммуникативного процесса, имеющие право отстаивать или формировать в процессе общения собственное мнение.

При авторитарном воздействии «говорящий» предпола­гает подчиненное положение «слушающего», воспринима­ет его как пассивный объект воздействия, без учета его особенностей. Например, медсестра в данном случае по­лагает, что пациент должен внимать и некритически впитывать информацию, что у пациента нет устойчивого мнения по определенному вопросу, а если и есть, он может изме­нить его в нужном медсестре направлении.

Манипулирование пациентом в процессе передачи ин­формации, с одной стороны, противоречит принципам и этическим нормам. Этическому кодексу медицинской сестры России, «Основам законодательства РФ о здоровье граждан», но, с другой стороны, является основной формой воздействия на пациента в наших лечебно-профи­лактических учреждениях.

Это связано с традиционной моделью взаимоотношений медицинских работников с пациентами в нашей стране, незнанием законодательных актов и неже­ланием основной массы работающих медсестер внедрять их в практику Проведенный в 1998-2000 гг. опрос 146 мед сестер, обучавшихся на курсах повышения квалификации, показал, что ни одна из них не слышала о существовании Этического кодекса медицинской сестры России.

Так каким же образом медсестра может стремиться к достижению взаимопонимания в беседе с пациентом? В частности, исследования SusanE.Brennan показывают, что лексический консенсус, или lexicalentrainment (понятие предложено S. Brennan) достигается, если говорящий ис­пользует в беседе те паттерны, применение которых во время предыдущих встреч помогало найти общий язык, да­же если в данном случае можно было выразить свою мысль гораздо проще и яснее.

В данном контексте особое значение приобретает первая встреча медсестры с пациентом, результат которой зависит от ее установки на достижение взаимопонимания. Именно принятый медсестрой при первой встрече стиль общения в дальнейшем определит конструктивность обще­ния в целом.

Инвазивные методы в практике медсестры

В последнее время в медицинской практике получили широкое распространение так называе­мые инвазивные методы диагностики и лечения. Речь идет о диагностических и лечебных методах, применение которых требует проникновения в орга­низм человека с помощью медицинских инструментов и других технических средств. К этим мето­дам относятся все виды эндоскопических манипуляций (гастродуоденоскопия, ректороманоколоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия, лапароскопия и др.), инъекций (внутрикожных, подкожных, внутримышечных, внутривенных, внутриартериальных и др.), а также контрастные методы ис­следования (ангиография, ангиокардиография, пиелография и др.). Этот перечень далеконе исчер­пывающий и будет пополняться помере внедрения в практику новыхтехнических средств врачевания.

Инвазивные методы дают большую диагности­ческую информацию о состоянии полостных и дру­гих органов, позволяют глазом фиксировать началь­ные стадии заболевания, в том числе онкологи­ческих, брать биопсийный материал для микроско­пического исследования, фотографировать обнару­женные образования и т.д. Они имеют и большую лечебную ценность, ибо позволяют по определен­ным показаниям удалять мелкие образования (по­липы), прижигатьих, подводить лекарства к пораженному участку полостного органа и др. А парентеральное введение лекарств, как и конт­растные методы исследований, давно оправдали се­бя и имеют самое широкое применение.

Необходимость фиксации внимания медицинских сестер на инвазивных методах диагностики и лече­ния диктуется тем, что каждый из них несет в себе долю риска: можно повредить слизистую оболочку исследуемого органа, совершить его перфорацию, а также причинить пациенту боль или нанести психическую травму. И тем не менее важность получаемой диагностической информации и лечеб­ная ценность инвазивных методов оправдывают их широкое использование, естественно, при нали­чии определенных условий для работы и высокого профессионализма врача и его помощников - ме­дицинских сестер, лаборантов, техников. Это как раз тот случай в медицине, когда цель оправдывает средства. Выполняя любую инвазивную процедуру, следует помнить заповедь Гиппократа «Не навреди» и сделать все, чтобы ее выполнить.

В условиях технического прогресса в медицине и все большего оснащения больниц и поликлиник новыми изделиями медицинской техники роль инвазивных методов диагностики и лечения будет возрастать. Это обязывает медицинских сестер скрупулезно изучать имеющиеся и вновь поступающие технические средства, осваивать методики их применения, а также совершенствовать деонтологические принципы работы с больными на разных этапах лечебно-диагностического процесса.

Подавляющую часть инвазивных процедур ввиду их сложности выполняет врач. Медицинская сестра активно соучаствует в их проведении и обеспечивает грамотную помощь. Менее сложные, но не менее с ответственные инвазивные процедуры (инъекции, с внутривенные вливания, взятие крови из вены т и др.) сестра выполняет самостоятельно. В обоих вариантах работы деонтологическая роль медицинской сестры исключительно велика.

Медицинская деонтология - наука о нравственном долге медицинского работника перед больным и здоровым человеком. Точкой приложения ее требований являются психическая сфера больного, его внутренний душевный мир. А хорошо известно, и что психика больного, чем бы он ни болел, не остается безучастной. Изменяются ощущения, н обостряется восприятие своих болезненных симптомов, возникает тревога за возможные последствия, страдают настроение, сон и др. Деонтологическая задачамедицинской сестры - установить психологический контакт с больным, успокоить его, выровнять настроение, вселить уверенность в благоприятный исход не только диагностической процедуры, но и заболевания в целом.

Работу медицинской сестры при совместном с врачом выполнении сложных диагностических инвазивных манипуляций (эндоскопии, контрастных исследований и др.) можно разделить на три этапа: подготовка больного к манипуляции; проведение манипуляции; послеманипуляционный.

После назначения врачом тойили другой инвазивной манипуляции в задачу сестры входит профессионально грамотная психологическая подготовка к ней больного. В первую очередь нужно помочь больному принять правильное решение, убедить его, что назначенная врачом манипуляция поможет поставить окончательный диагноз забо­левания и определить лечебную тактику. Следует убедить пациента в полной безвредности, безопас­ности манипуляции для его здоровья, в ее необ­ходимости, в том, что он должен во время мани­пуляции точно выполнять все распоряжения и просьбы врача. Больному нужно объяснить, как вести себя во время манипуляции, чтобы она прошла быстрее и легче, желательно предупредить его о возможных (хотя и необязательных) не­приятных ощущениях и подсказать, как вести себя при этом.

Хорошо проведенная психологическая подготов­ка к инвазивной манипуляции обеспечивает созна­тельное, активное участие в ней больного, облегчает работу врача и предотвращает возможную стрес­совую ситуацию, явно нежелательную как для врача, так и для больного. Важно хотя бы пару минут уделить больному перед манипуляцией,- добрыми словами напутствовать его, ободрить, напомнить о необходимости спокойного поведения во время манипуляции. Больной должен знать, что успех исследования, его безболезненность и безопасность в значительной степени зависят от него самого, от его поведения, дисциплинированности, четкости выполнения требований врача.

Соучастие медицинской сестры в выполнении любой инвазивной манипуляции обязательно. Это может быть сестра, работающая в отделении эндоскопии, или палатная сестра. Для врача медицин­ская сестра является первым помощником. Деонтологически важными являются четкость и слаженность работы бригады эндоскопистов,их высокий профессионализм, умение понимать друг друга с полуслова. Во время манипуляции больной внимательно прислушивается к разговору врача с медицинской сестрой, фиксирует свое внимание на произносимых словах, особенно непонятных ему. Он следит за мимикой, жестами, настроением и другими формами поведения персонала. Это требует от всех участников процедуры согласованности действий, высокой организованности и дисциплинированности, предельного самоконтроля, особого такта в профессиональном общении.

Естественно, что четкость и слаженность в работе персонала приобретаются в процессе работы. Они должны отражать профессиональную культуру и обеспечивать максимальную диагностическую и ле­чебную эффективность манипуляции. Медицинская сестра во время манипуляции имеет возможность не только наблюдать за поведением больного, но и предвидеть его поступки и вовремя корректи­ровать его поведение, держать под контролем всю психологическую ситуацию. Для больного меди­цинская сестра является заботливым, самым близ­ким человеком, готовым не только сопереживать его страданиям, но и оказать конкретную психо­логическую и медицинскую помощь.

По завершении диагностической или лечебной манипуляции, независимо от ее результатов, сле­дует похвалить больного за адекватное поведение, которое в значительной мере облегчило врачу работу, позволило получить нужную информацию. У подавляющего большинства больных, независи­мо от их самочувствия, возникают вопросы о кон­кретных результатах исследования. Вот тут и врачу, и медицинской сестре следует проявить профес­сиональную мудрость. Естественно, что право фор­мулирования ответа принадлежит только врачу. Деонтологическая задача медицинской сестры сво­дится к тому, чтобы в беседах с больным под­держивать версию, высказанную врачом. Недо­пустима свободная интерпретация медицинской сестрой результатов исследования с целью ложно­го самоутверждения. Она может оказаться невер­ной и стать причиной тяжелой ятрогении. Незави­симо от характера полученной диагностической информации больного следует успокоить, обна­дежить в благоприятном исходе основного заболевания, нацелить на совместную борьбу с бо­лезнью.

После исследования у больного могут возник­нуть негативные явления - резь и кровь при мочеиспускании после цистоскопии, ощущение присутствия постороннего предмета в ротоглотке после гастро- или бронхоскопии, распирание кишечника после колоноскопии и др. Во всех таких случаях больного следует успокоить, сказать о временном характере и безопасности этих ощу­щений. Ни в коем случае нельзя оставаться безучастной к жалобам больного, надо постараться помочь, принять меры, назначенные врачом.

Следует подчеркнуть, что инвазивные методы диагностики и лечения, особенно выполняемые с использованием предметов медицинской техники, относятся не только к весьма сложным, но и к ответственным манипуляциям. Поэтому медицинская сестра, помогая врачу, должна проявлять высокий профессионализм и деонтологическую грамотность. Всегда надо помнить, что перед тобой живой человек со всей гаммой болезненных ощу­щений, переживаний, страхов и беспокойств о своем здоровье, и направлять свою психопрофи­лактическую и психотерапевтическую деятельность на смягчение его страданий, мобилизацию физи­ческих и психических усилий в борьбе с болезнью.

При самостоятельном выполнении инвазивных манипуляций - а их на рабочий день приходится очень много (инъекции, внутривенные введения лекарств, взятие кровииз вены и др.) - медицин­ская сестра несет всю полноту ответственности за их качество, своевременность и за реакцию больного. Как и при более сложных манипуляциях, больной и в этих случаях испытывает если не чувство страха, то внутреннюю тревогу в ожидании болезненности, специфических ощущений от вводи­мого лекарства (хлорид кальция, сернокислая магнезия, никотиновая кислота, новокаин и др.), а иногда и неуверенность в профессионализме медицинской сестры. А длительные и многократно повторяющиеся инвазивные манипуляции (инъек­ции, взятие крови и т. д.) в известной мере невротизируют пациента, обостряют чувствительность к ним, формируют негативное отношение. Требования деонтологии не допускают механического, а тем более грубого выполнения инвазивных мани­пуляций. Медицинская сестра должна сочувственно относиться к психологическим слабостям больного, быть с ним в партнерском профессиональном контакте, уметь успокоить его, снять чувство стра­ха, вселить уверенность в необходимости и без­опасности назначенной процедуры. Профессиональное мастерство медицинской сестры, которая найдет добрые слова, сумеет успокоить больного, отвлечь его внимание, положительно сказываются на ее деловом авторитете. А это важный деонтологический фактор.

Большое место в работе медицинской сестры занимает выполнение так называемых интимных манипуляций на «закрытых зонах» человеческого организма. Это очистительные и лечебные клизмы, обработка наружных половых органов, спринце­вание у женщин, манипуляции на молочных железах, подача подкладочного судна, мочеприемника и др. Выполнение этих «рядовых» для меди­цинской сестры манипуляций, у больных вызы­вает естественное чувство стыдливости, неловкости, как перед медицинским работником, так и особен­но перед соседями по палате. Об этом надо помнить, учитывать легкую ранимость психики боль­ного, щадить его самолюбие, стыдливость, которая формируется у человека с раннего детства. Особен­но чувствительна и ранима психика женщин, стра­дающих заболеваниями тазовых и половых органов, мочевыводящих путей, молочных желез и др.

Выполняя интимные манипуляции, медицинская сестра не имеет права демонстрировать их окру­жающим, особенно соседям по палате, подчерки­вать немощность больного, неопрятность, неспособ­ность обслужить себя и т. д. Деонтологическим долгом медицинской сестры является щажение ранимой психики больного, соблюдение профес­сионального такта. Каждый больной ожидает от медицинской сестры не только облегчения своих страданий, но и сохранения тайны о своем здоровье перед окружающими. И об этом всегда надо пом­нить. При выполнении интимной манипуляции медицинская сестра должна следить за своей речью, мимикой, жестами, силой голоса, не проявлять брезгливости к больному и неприязненного отно­шения к своей работе. Нужно умело использовать слово как важный психотерапевтический фактор. Во время манипуляции следует поддерживать кон­такт с больным, осведомляться о его самочувствии, неприятных ощущениях.

Желательно любую интимную манипуляцию вы­полнять не в палате, на глазах у соседей, а в спе­циально приспособленном помещении (клизмен­ная, процедурная и др.). Ведь и для окружающих больных вид обнаженного соседа, да еще в непривычной позе, дополнительные запахи, техника са­мой манипуляции служат источником отрицатель­ных эмоций. Выполняя манипуляцию, не следует без особой необходимости обнажать тело больного, особенно его «закрытые зоны». Для прикрытия рекомендуется пользоваться специальными просты­нями с разрезом, пеленками и др. Если манипуля­ция все же выполняется в палате (подача судна, мочеприемника, клизма), больного лучше отгородить ширмой. Следует учитывать особенности paботы с женщинами и мужчинами, подростками и больными пожилого возраста, проявляя индивидуальный подход.

Таким образом, инвазивные методы диагностики и лечения, обладая высокой информативностью и лечебной эффективностью, занимают важное место в практическом врачевании, причем диапазон их применения будет постоянно расширяться. Медицинская сестра является обязательным участником или непосредственным исполнителем этих манипуляций. Наряду с высоким профессионализ­мом она должна обладать глубокими деонтологическими знаниями. Поддерживая психологический контакт с больным на всех этапах лечебно-диагностического процесса, медицинская сестра сможет снять чувство беспокойства и страха перед мани­пуляцией, обеспечит спокойное поведение боль­ного в процедурной, облегчит неприятные ощуще­ния после манипуляции. В этом и заключается ее нравственный долг перед больным.

Список использованной литературы

1. Деонтология в медицине. Под ред. Б. В. Петровского. - М., 1988. - Т. 2. - С. 390.

2. Международный кодекс медицинской этики . // Врач. - 1994. - № 4. - С. 47.

3. Фаулер М. Этика и сестринское дело . - М., 1994.

4. Харди И. Врач, сестра, больной. Под ред. М.В. Коркиной. – М., 1981.

5. Матвеев В.Ф. Основы медицинской психологии, этики и деонтологии . – М., 1984.

6. Корвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия . – СПб., 1998.

7. Бойко Ю.П. и др.. Элементы психотерапии в общесоматической поликлинике .//Медицинская сестра. – 2000. - №2.

8. Куприянова Г.Г. Этика медсестры психиатрического учреждения . // Медицинская сестра. – 2000. - №3.

9. Яровинский М.Я. Медицинский работник и пациент. // Медицинская помощь. – 1996. - №3.

10. Островская И.В. Медсестра и пациент: общение для обмена полезной информацией . // Медицинская сестра. – 2000. - №4.

11. Островская И.В. Вербальный способ общения. // Медицинская сестра . – 2001. - №7.

12. Остапенко А.Л. Деонтология медицинской сестры при проведении некоторых диагностических манипуляций . // Медицинская сестра. – 1994. - №1.

13. Клименко Е.А. Моральный облик и культура медсестры . // Медицинская сестра. – 1965. - №12.

Реферат

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ С БОЛЬНЫМИ И ИХ РОДСТВЕННИКАМИ

Реферат
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ МЕЖДУ СОБОЙ

Этика медицинская

родителями.

• 
  
• 
  
• 
  

Медицинская сестра и коллеги.
Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача. Врач в своей работе не должен замыкаться в себе, обсуждение вызывающих у лечащего врача случаев следует производить коллегиально. Врач должен не гнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. Никогда не стоит говорить больному о том, что этот консультант плох, если он не соглашается с вашим диагнозом. Если при совместном с коллегами обследовании возникли разногласия – обсудить их необходимо в ординаторской, а потом, на основании истины, достигнутой в споре, необходимо сообщить общее мнение больному именно так: “Мы обсудили и решили...”. При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции врач должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время манипуляций. Если во время манипуляции врач сталкивается с непредвиденной ситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе действий.

Взаимоотношения со средним и младшим медперсоналом должно быть демократичным – они знают и слышат все - необходимо привлечь их на свою сторону в плане сохранения врачебной тайны - не сообщать ни больному, ни родственникам об имеющемся заболевании или патологии, применяемым методам лечения и др. Воспитайте у них правильный ответ на все вопросы: “Я ничего не знаю, спросите у лечащего врача”. Тем более все эти вопросы не должны громогласно обсуждаться и выдаваться кому бы то не было. Кроме того, должно быть воспитано чувство долга, ответственности, доброжелательности; даны необходимые знания и навыки.

Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностями психики. С мнительными больными необходимо обладать терпением; все больные нуждаются в утешении, но в то же время в твердой уверенности врача в возможность излечения. Важнейшей задачей врача является необходимость добиться доверия больного и неосторожным словом и действием не подорвать его в последующем. Если пациент не обращается к врачу в последующем, он не верит ему как специалисту. Это уже признак того, что это “плохой” врач, к “хорошему” они идут, даже несмотря на первую неудачу. Значит, врач не сумел наладить контакт и взаимопонимание.

Взаимоотношения врача с родственниками самая сложная проблема медицинской деонтологии. Если заболевание обычное и лечение идет хорошо допустима полная откровенность. При наличии осложнений допустим корректный разговор с ближайшими родственниками. Но совсем не обязательно сообщать мужу, что вы выполнили операцию по поводу внематочной беременности и пациентка через неделю будет, как “огурчик” - она ей боком выйдет, тем более, что муж полгода был в командировке.
Медицинская сестра и коллеги

Во взаимоотношениях с коллегами медицинская сестра должна быть честной, справедливой и порядочной, признавать и уважать их знания и опыт. Медицинская сестра обязана в меру своих знаний и опыта помогать коллегам по профессии, рассчитывая на такую же помощь с их стороны, а также оказывать содействие другим участникам лечебного процесса. Она должна участвовать в разработке объективных критериев оценки сестринской деятельности и стремиться к тому, чтобы ее деятельность была беспристрастно рассмотрена и оценена коллегами. Медицинская сестра должна избегать отрицательных высказываний о работе коллег в присутствии пациентов и их родственников, за исключением случаев обжалования действий медицинских работников. Завоевание себе авторитета путем дискредитации коллег неэтично.

Моральный и профессиональный долг медицинской сестры - помочь пациенту выполнять назначенную врачом программу лечения. Высокий профессионализм медицинской сестры - важнейший моральный фактор товарищеских, коллегиальных взаимоотношений медицинской сестры и врача. Если медицинская сестра сомневается в целесообразности лечебных рекомендаций врача, она должна тактично обсудить эту ситуацию сначала с самим врачом, а в случае сохраняющегося сомнения после этого - с вышестоящим руководством.

Участие в медико-санитарном просвещении населения

Моральный долг медицинской сестры как члена медицинского сообщества - заботиться об обеспечении доступной и качественной сестринской помощи населению. Медицинская сестра должна активно участвовать в медико-санитарном просвещении населения, помогающем пациентам сделать правильный выбор между государственной, муниципальной и частной системами здравоохранения. Медицинская сестра в меру своей компетенции должна участвовать в разработке и осуществлении коллективных мер, направленных на совершенствование методов борьбы с болезнями, предупреждать пациентов, органы власти и общество в целом об экологической опасности, вносить свой вклад в дело организации спасательных служб.

Медицинская деонтология

Необходимо быть внимательным ко всем больным, поскольку для любого больного его болезнь всегда серьезна и тяжела. И поэтому всякое пренебрежение к болезни либо к больному может вести к потере так необходимого в хирургической деятельности контакта с больным. Следует избегать непонятных для больных выражений, например, «желудок в форме крючка», «поперечное положение сердца», «клетки эпителия в моче», «капельное сердце» и т. д., так как больные нередко начинают думать о тяжелых симптомах, фак­тически отсутствующих болезнях. Не нужно в палате обсуждать с больными симптомы, свидетельствующие о благоприятном течении болезни, когда рядом нахо­дятся больные с такими же заболеваниями, но без этих симптомов. Все комментарии должны даваться только одним человеком — лечащим (палатным) вра­чом.

Таким образом, одна из важнейших задач хирур­гической деонтологии — охрана психики больного.

В связи с этим мы считаем неоправданным пра­вило передачи сведений о диагнозе в запечатанном конверте, который выдается на руки больным для вру­чения онкологам и другим специалистам. Этого де­лать не следует, поскольку такие конверты особенно разжигают любопытство больных.

Ни в коем случае нельзя обсуждать с больными выбор диагностических процедур, характер проведен­ных исследований, тактику лечения, необходимость оперативных вмешательств, выбор метода обезболи­вания и т. д. Больному нужно сообщать только аргу­ментированные решения. Сомневаться — дело медика, но не больного. Иногда больной может отказаться от операции на основе дезинформации, сделанной из деонтологических соображений. Например, при раке желудка часто больному сообщают диагноз: «язвен­ная болезнь желудка». Больной зная, что язвенная болезнь может лечиться консервативно, отказывается от операции. В таких случаях необходимо убедить больного, что отказ от операции опасен из-за возмож­ности либо уже наличия признаков ракового перерож­дения язвы, ибо в противном случае принципы деонтологии сводятся на нет, а она превыше всего ставит интересы больного.

Чрезвычайно осторожным нужно быть при разго­ворах в транспорте, лифтах, где могут присутствовать лица, знающие больного, при телефонных разговорах с близкими родственниками больного, так как в по­следнем случае это может быть сам больной. Кроме того, не все родственники должны оповещаться об истинном положении больного. Все разговоры с боль­ным и его родственниками должен вести палатный врач или присутствовать при этом.

Медицинская деонтология

Общение с больным тре­бует максимального такта. Осмотр полости рта, туло­вища, конечностей больного может вызвать у медицин­ской сестры неблагоприятное впечатление, однако ни при каких условиях нельзя проявлять брезгливость, а нужно в дружеском тоне объяснить необходимость соблюдения гигиены для благоприятного исхода ле­чения.

Особенно важны знания деонтологии в хирургии. Психическое состояние хирургического больного под­вергается многим испытаниям, и это требует его объек­тивной оценки и учета при индивидуальной работе с больным. Хирургический больной отличается от всех других тем, что ему предстоит радикальное лечение. При этом практически все больные чего-то боятся: одни — операции, другие — обезболивания, третьи — просто страданий, которые могут быть ощущаемы ими в процессе операции либо после нее. Больные, как пра­вило, чрезвычайно чувствительны ко всему негатив­ному, каждое необдуманное слово, поступок, невыпол­ненное в срок назначение могут стать причиной от­каза даже от жизненно необходимой для них операции. Таким образом, внешний вид и одежда медицинского персонала, пунктуальное выполнение им личной гигиены столь же важны, как и высококвалифициро­ванный уход за тяжелобольным в до- и послеоперационном периоде, умение безболезненно, нежно про­вести ту или иную процедуру.

Часто приходится слышать, что медицинская сестра — помощник врача. Однако всегда ли она должна быть безропотным исполнителем? Если опытная сестра видит ошибки врача, она должна не обсуждать их со своими коллегами, а тактично и, если необходимо, незаметно сказать об этом врачу.

Медицинская деонтология

Слово «деонтология» означает учение о должном (греч. deon — должное, logos — слово, наука, учение). Применительно к медицине под деонтологией пони­мают принципы поведения медицинского персонала, направленные на максимальное повышение полезности лечения и устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы. При этом важное значе­ние придается созданию определенного психологиче­ского климата в коллективе, где имеют значение отношение медицинского персонала к больному, отно­шения между членами коллектива независимо от их ранга. Деонтологические правила сложились в самых различных областях медицины: хирургии, акушерстве, онкологии, венерологии и др., но они имеют общие принципы и, безусловно, профессиональные различия. Большое значение в развитии деонтологии сыграла книга основоположника отечественной онкологии Н. Н. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии» (1945), положившая начало регламентации профессиональных взаимоотношений. Практическая деонто­логия — система продуманного, научно обоснованного поведения и специально разработанных конкретных мероприятий психологического воздействия на больного.

В деонтологии как науке много нерешенного, ино­гда спорного, например, насколько подробно следует говорить больному о его болезни, учитывая, какими быстрыми темпами растет медицинская грамотность населения, как объяснить больному либо его родственникам необходимость дачи расписки на операцию? и т. д. Готовых рецептов нет на все случаи жизни и здесь многое зависит от общей культуры медицинского работника и от его жизненного опыта.

Этика медицинская
Философская дисциплина, изучающая мораль и нравственность называется этикой.

Профессиональная этика – это принципы поведения в процессе профессиональной деятельности человека. Считается, что основные принципы медицинской этики сформулировал Гиппократ.

Та часть этики, предметом которой является учение о долге человека перед другим человеком и обществом в целом, именуется деонтологией.

Медицинской деонтологией называется учение о должном поведении медицинских работников, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного. Термин медицинской деонтологии ввел выдающийся хирург Н.Н.Петров, распространив ее принципы на деятельность медицинских сестер.

Таким образом, теоретической основой деонтологии является медицинская этика, а деонтология, проявляясь в поступках медицинского персонала, представляет собой практическое применение медико-этических принципов.

Особенности деонтологии в педиатрии обусловлены своеобразием детской психики, а также необходимостью контакта в работе не только с детьми, но и с их родителями.
Аспектами медицинской деонтологии являются:

• 
  взаимоотношения медицинских работников с больными;
• 
  взаимоотношения медицинских работников с родственниками больного;
• 
  взаимоотношения медицинских работников между собой.

Главными целями профессиональной деятельности медицинской сестры являются: уход за пациентами, облегчение их страданий, восстановление и укрепление их здоровья, предупреждение болезней.

Для реализации указанных целей при выполнении своих функциональных обязанностей медицинская сестра должна знать и соблюдать следующие основные такие этические принципы, как гуманность и милосердие.

Реализация этических начал в медицине включает:

• 
  информирование пациента о его правах;
• 
  информирование пациента о состоянии его здоровья
• 
  гуманное отношение к пациенту;
• 
  уважение человеческого достоинства пациента;
• 
  недопущение морального и физического ущерба пациенту (не навреди);
• 
  уважение права пациента на проведение медицинского вмешательства или отказа от него;
• 
  уважение автономии пациента;
• 
  уважение права пациента на качественную и своевременную медицинскую помощь;
• 
  проявление бережного отношения к умирающему больному(дистрибутивная справедливость);
• 
  хранение профессиональной тайны;
• 
  поддержание на высоком уровне своей профессиональной компетентности;
• 
  защиту пациента от некомпетентного медицинского вмешательства;
• 
  поддержание уважения к своей профессии;
• 
  уважительное отношение к своим коллегам;
• 
  участие в медико-санитарном просвещении населения.

Медицинская сестра и права пациента

Медицинская сестра должна быть правдивой по отношению к пациенту, знать и уважать права пациента и в своей профессиональной деятельности поступать с учетом этих прав.

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1. уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2. выбор врача с учетом его согласия;

3. обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4. проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5. облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6. сохранение медицинскими работниками профессиональной тайны;

7. информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства;

8. отказ от медицинского вмешательства;

9. получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья;

10. получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11. возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

12. допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13. допуск к пациенту священнослужителя или предоставление условий для отправления религиозных обрядов, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Моральный долг медицинской сестры - информировать пациента о его правах. Она должна сообщать больному имена и должности, принимающих участие в его лечении. Учитывая, что функция информирования пациента и его близких, по преимуществу, принадлежит врачу, медицинская сестра имеет моральное право передавать профессиональные сведения лишь по согласованию с лечащим врачом.

Гуманное отношение к пациенту, уважение его законных прав

Превыше всего медицинская сестра должна ставить сострадание и уважение к жизни пациента. Она обязана уважать право пациента на облегчение страданий в той мере, в какой это позволяет существующий уровень медицинских знаний. Долг медицинского работника никогда не участвовать в действиях, направленных против физического и психического здоровья людей, не ускорять наступление смерти и не способствовать самоубийству больного.

Уважение человеческого достоинства пациента

Медицинская сестра должна быть постоянно готова оказать компетентную помощь пациентам независимо от их возраста или пола, характера заболевания, социального или материального положения и других различий. Осуществляя уход, медицинская сестра должна учитывать личные нужды пациента, уважать его право на участие в планировании и проведении лечения. В общении с больными никогда не следует забывать о следующих правилах: всегда внимательно выслушивать пациента, задавая вопрос, всегда обязательно дождаться ответа, излагать свои мысли ясно, просто, доходчиво. Проявления высокомерия, пренебрежительного отношения или унизительного обращения с пациентом недопустимы. При установлении очередности оказания медицинской помощи нескольким пациентам медицинская сестра должна руководствоваться только медицинскими критериями, исключая какую-либо дискриминацию.

Прежде всего - не навреди

Главным этическим принципом в медицине является принцип – не навреди. Не причинение вреда, ущерба здоровью пациента – есть первейшая обязанность каждого медицинского работника. Пренебрежение этой обязанностью в зависимости от ущерба здоровью больного может стать основанием для привлечения медицинского работника к судебной ответственности.

Недопустимо нанесение морального или физического ущерба пациенту ни намеренно, ни по небрежности, ни по причине профессиональной некомпетентности. Медицинская сестра не вправе безучастно относиться к действиям третьих лиц, стремящихся нанести пациенту такой вред. Действия медицинской сестры по уходу за больным, любые другие медицинские вмешательства, сопряженные с болевыми ощущениями и иными временными негативными явлениями, допустимы лишь в его интересах. Риск, сопровождающий медицинское вмешательство, не может быть выше ожидаемой пользы. Произведя медицинские вмешательства, чреватые риском, медицинская сестра обязана предусмотреть меры безопасности, купирования угрожающих жизни и здоровью пациента осложнений.

Право пациента соглашаться на медицинское вмешательство или отказываться от него

Очень важным принципом в современном здравоохранении является принцип информированного добровольного согласия. Этот принцип означает, что медицинский работник должен максимально полно информировать больного и дать ему оптимальные советы. Только после этого больной должен сам выбрать свои действия. При этом в нашей стране закон дает право пациенту получать всю информацию. Предоставление неполной информации является обманом. Медицинская сестра должна уважать право пациента или его законного представителя (когда она имеет дело с ребенком или недееспособным душевнобольным) соглашаться на любое медицинское вмешательство или отказываться от него. Медицинская сестра должна быть уверена, что согласие или отказ даны пациентом добровольно и осознанно, то есть без какого-либо принуждения или обмана и при ясном понимании характера воздействия на его физическое или психическое здоровье. Моральный и профессиональный долг медицинской сестры - в меру своей квалификации разъяснять пациенту последствия отказа от медицинской процедуры. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. Если пациент не в состоянии выразить свою волю, медицинская сестра вправе осуществлять показанные ему неотложное медицинское вмешательство, в пределах своей компетентности, на основе своего собственного решения.

Право пациента на качественную и своевременную медицинскую помощь (дистрибутивная справедливость)

В современных условиях особенно важен принцип дистрибутивной справедливости, который означает обязательность предоставления и равнодоступность медицинской помощи. К сожалению, дистрибутивная несправедливость особенно часто возникает при распределении дорогостоящих лекарств, используемых сложных оперативных вмешательств и т.п. При этом наносится огромный моральный ущерб тем больным, которые в силу ряда причин обделены тем или иным видом медицинской помощи. Медицинская сестра обязана оказывать пациенту качественную медицинскую помощь, отвечающую принципам гуманности и профессиональным стандартам. Она несет моральную ответственность за свою деятельность перед пациентом, коллегами и обществом. Профессиональная и этическая обязанность медицинской сестры - оказывать, в меру своей компетенции, неотложную медицинскую помощь любому человеку, нуждающемуся в ней.

Медицинская сестра и умирающий больной

Медицинская сестра должна с уважением относиться к праву умирающего пациента на гуманное обращение и достойную смерть. Медицинская сестра обязана владеть необходимыми знаниями и умениями в области паллиативной медицинской помощи, дающей умирающему пациенту возможность окончить жизнь с максимально достижимым физическим, эмоциональным и духовным комфортом. Первейшие моральные и профессиональные обязанности медицинской сестры: предотвращение и облегчение страданий, как правило, связанных с процессом умирания; оказание умирающему пациенту и его семье психологической поддержки. Преднамеренные действия медицинской сестры с целью прекращения жизни умирающего пациента, даже по его просьбе, неэтичны и недопустимы.

Обязанность хранить профессиональную тайну

Медицинская сестра должна сохранять в тайне от третьих лиц доверенную ей или ставшую ей известной в силу исполнения профессиональных обязанностей информацию: о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, а также о личной жизни пациента, даже после того, как пациент умрет. Не подлежат огласке также сведения о физических недостатках, вредных привычках, имущественном положении, круге знакомств и т.п. Целью сохранения профессиональной тайны является предотвращение возможного причинения больному морального или материального ущерба. Медицинская сестра обязана неукоснительно выполнять свои функции по защите конфиденциальной информации о пациентах, в каком бы виде она ни хранилась. Медицинская сестра вправе раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте какой-либо третьей стороне только с согласия самого пациента. Право на передачу медсестрой информации другим специалистам и медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь пациенту, предполагает наличие его согласия. Медицинская сестра вправе передавать конфиденциальную информацию без согласия пациента лишь в следующих случаях, предусмотренных законом:

• 
  в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю,
• 
  при угрозе распространения инфекционных заболеваний,
• 
  по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебного разбирательства,
• 
  в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей,
• 
  при наличии оснований позволяющих предполагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Но и при вышеназванных обстоятельствах пациента следует поставить в известность о неизбежности раскрытия конфиденциальной информации. Во всех других случаях медицинская сестра несет личную моральную, а иногда и юридическую ответственность за разглашение профессиональной тайны.

Профессиональная компетентность

Медицинская сестра должна всегда поддерживать профессиональный уровень своей деятельности. Постоянное накопление специальных знаний и умений - профессиональный долг медицинской сестры. Она должна быть компетентной в отношении моральных и юридических прав пациента. Профессиональная компетентность дает медицинской сестре моральное право самостоятельно принимать соответствующие решения в неординарных ситуациях и осуществлять руководство младшим медицинским персоналом.

Защита пациента от некомпетентного медицинского вмешательства

Медицинская сестра, столкнувшись с нелегальной, неэтичной или некомпетентной медицинской практикой, должна становиться на защиту интересов пациента. Она обязана знать правовые нормы, регулирующие сестринское дело, систему здравоохранения в целом и применение методов традиционной медицины, в частности. Моральная обязанность медицинской сестры - активно препятствовать практике бесчестных и некомпетентных коллег, других лиц, занимающихся сомнительной медицинской практикой. Медицинская сестра вправе обращаться за поддержкой в государственные органы здравоохранения, Ассоциацию медицинских сестер, предпринимая меры по защите интересов пациента от сомнительной медицинской практики.

Уважение к своей профессии

Медицинская сестра должна поддерживать авторитет и репутацию сестринской профессии. Она несет личную моральную ответственность за поддержание на должном уровне и совершенствование стандартов сестринского дела. Медицинская сестра должна критически оценивать уровень своей профессиональной подготовки и практических навыков и не претендовать на ту степень компетентности, которой не обладает. Право и долг медицинской сестры - отстаивать свою моральную, экономическую и профессиональную независимость. Она должна отказываться от подарков и лестных предложений со стороны пациента, если в основе этого лежит его желание добиться привилегированного положения по сравнению с другими пациентами. Медицинская сестра вправе принять благодарность от пациента, если она выражается в форме, не унижающей человеческого достоинства обоих, не противоречит принципам справедливости и порядочности и не нарушает правовых норм. Медицинская сестра не должна допускать злоупотребления своим профессиональным положением и своими знаниями. Интимные отношения с пациентом осуждаются медицинской этикой.

Однако имеются и общие правила, которым всегда необходимо следовать:

а) каждый должен знать и строго выполнять свои обязанности;

б) постоянно повышать свой профессиональный уровень;

в) научить товарища тому, что знаешь сам;

г) медицинская сестра должна быть универсалом (манипуляционной, пере­вязочной, процедурной и т. д.);

д) не брезговать так называемой грязной работой.

ДЕОНТОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКАЯ (греч, deon, deontos должное, надлежащее + logos учение) – совокупность этических норм и принципов поведения медработника при выполнении профессиональных обязанностей, предполагающая оказание больному максимально возможной помощи, имеющая целью исключить возможность причинения ему вреда и благоприятствующая повышению эффективности лечения больного и профилактике болезней.

Деонтология медицинская отражает гуманистическую сущность медицины и включает сложившиеся в результате исторического опыта правила выполнения медиками своих профессиональных обязанностей, принципы и формы взаимоотношений с больным, его родственниками и близкими, с коллегами по профессии. Медработник, отвечающий требованиям Деонтология медицинская, обладает такими качествами, как способность к состраданию, готовность пожертвовать своими интересами и удобствами, если это необходимо для спасения жизни или облегчения страданий больного; терпимость, чуткость, предупредительность; стремление к совершенствованию профессиональных знаний; настойчивость в оказании помощи больному. К области деонтологии медицинской относятся и важные нравственно-юридические проблемы, в т. ч. касающиеся ответственности медработника за жизнь и здоровье больного, вопросов соблюдения врачебной тайны, предупреждения ятрогенных заболеваний.

На разных этапах исторического развития нравственные требования к представителям мед. профессии изменялись в соответствии с особенностями этики общества (см. Этика медицинская), однако еще в античной медицине они приобрели гуманистическую направленность. Особенно важная роль в определении нравственных начал мед. деятельности принадлежит Гиппократу. Деонтологические принципы, изложенные в его "Клятве", актуальны и в настоящее время, причем они в большой мере могут быть отнесены к деятельности не только врачей, но и средних медработников. На формирование отечественной деонтологии оказали влияние гуманистические идеи русских революционеров-демократов А. И. Герцена, Н. Г. Чернышевского, высокие нравственные принципы мед. деятельности М. Я. Мудрова, Н. И. Пирогова, С. П. Боткина и других выдающихся русских клиницистов.

По мере развития медицины постоянно усложняется деятельность средних медработников. Они работают со сложной мед. техникой, выполняют многие ответственные манипуляции, которые до недавнего времени осуществляли только врачи. В современных условиях для ухода за больным фельдшер, акушерка, медсестра должны овладевать все более сложными научными, а также техническими познаниями и навыками. В связи с этим особенно большое значение приобретают квалификация средних медработников и рациональная организация их деятельности на более высоком профессиональном уровне.

Успешное осуществление диагностических и лечебных мероприятий, качественного ухода за больными возможно только тогда, когда весь коллектив мед. учреждения и каждый член этого коллектива постоянно соблюдают требования деонтологии. Необходимым является установление контакта и доверительных взаимоотношений с больным. Этому способствуют здоровый психологический климат в лечебном учреждении, атмосфера внимания к больному, заботы о нем, четкость выполнения диагностических и лечебных процедур, хорошие деловые, основанные на взаимном уважении и доверии отношения между сотрудниками.

Большое значение имеет первое знакомство с больным, пришедшим на прием или поступившим в стационар. Недопустимы формальное отношение, безучастность к больному. Приспособление к больничной обстановке не должно быть для больного большой нагрузкой; медперсоналу следует с первых часов пребывания больного в лечебном учреждении окружить его заботой, обеспечить его быт, организовать полноценный и своевременный уход. Очень важно, чтобы не только медперсонал, но и больной был уверен в готовности персонала к своевременному и квалифицированному оказанию медпомощи. В поведении врачей и медсестер, в том, как назначаются лекарства и процедуры и как выполняются назначения, больной должен видеть и чувствовать заинтересованность его судьбой, ответственное отношение к его здоровью.

При выборе формы общения с больным следует учитывать его эмоциональное состояние, интеллект, образование, профессию, особенности личности. Важно выработать умение слушать пациента, снимать с него напряжение в процессе беседы, устранять страхи, беспокойство, вселять уверенность в его силы. В разговоре с больным необходимо следить не только за содержанием, но и за формой речи, помнить, что для больного значимы и тон, и мимика, и жесты. Характер и направленность бесед могут и должны меняться в зависимости от периода болезни, настроения больного. Умелое и осторожное проникновение в мир больного возможно лишь при искреннем сочувствии к его страданиям. Поэтому недопустимо доверять работу с больным тем медработникам, кто душевно очерствел, утратил способность к состраданию, стал формально относиться к выполнению профессиональных обязанностей. Плохо, если объектом ухода и лечения является обезличенный больной, а не конкретная человеческая личность. В подобных случаях отношения между медсестрой и больным носят официальный, формальный характер. Бесспорно, всегда важны специальные профессиональные знания и навыки, однако их может быть недостаточно при отсутствии чуткости, предупредительности, внимания, доброжелательности.

Больной, как правило, легко улавливает любую фальшь при обращении к нему и болезненно переживает это. Сочувствие, терпение, вежливость - составные элементы хорошего стиля работы медсестры. В то же время нежность, теплота в отношении медсестры к больному никогда не должны носить интимного характера, не должны побуждать больных к ухаживанию, к недозволенным отношениям. Лучшая защита от опасности быть неправильно понятой - искренность и доброжелательность при проявлении внимания к больному.

Медсестра должна иметь аккуратный внешний вид, быть собранной, приветливой; неуместны капризность, раздражительность, а также жалобы больному на тяготы своего труда. Недопустимы сплетни, фамильярность, которые мешают нормальным отношениям между сестрой и больным.

Одно из важнейших требований деонтологии – сохранение тайны больного. Больной в страхе перед болезнью и ее возможными тяжелыми исходами ищет сочувствия, откровенности, нередко делится с медсестрой своими сокровенными мыслями, которые, как и различные сведения о больном, содержащиеся в истории болезни, не должны стать достоянием других людей. Необходимость сохранения в тайне сведений о больном отмечена в советском законодательстве. Исключение касается только заболеваний, которые могут представлять угрозу обществу (напр., распространение инф. болезней, тяжелые заболевания с нарушением зрения у водителей транспорта); о них медработники должны официально уведомлять соответствующие организации.

Осведомленность больного о тяжелом заболевании, как правило, снижает эффективность лечения. Поэтому в документах, выдаваемых пациенту, нередко не упоминается название тяжелого заболевания или настораживающие результаты проведенных обследований. Полную информацию в таких случаях получает один из близких родственников больного. Взаимоотношения между медработниками и родственниками больных также являются важной проблемой деонтологии медицинской. Во всех случаях они должны складываться с учетом интересов больного.